Неэпилептические пароксизмальные состояния

Тема Неэпилептических пароксизмальных состояний — это настоящая детективная работа невролога. Согласно источникам, около 20% пациентов получают серьезную антиэпилептическую терапию совершенно ошибочно, так как их приступы имеют неэпилептическую природу.

Глобально такие пароксизмы делятся на две большие группы: соматогенные (в первую очередь, кардиоваскулярные обмороки/синкопе) и психогенные. Давайте разберем, как отличить их от истинной эпилепсии прямо у постели больного.

1. Синкопальные состояния (Обмороки)

В их основе лежит транзиторная гипоперфузия (недостаток кровообращения) головного мозга,.

• Предвестники: Приступ обычно возникает в вертикальном положении, ему предшествуют дурнота, слабость, потемнение в глазах, заложенность в ушах, тошнота, резкая бледность и потливость.
• Падение: В отличие от эпилепсии, где пациент часто падает «как подкошенный», при обмороке падение мягкое, пациент постепенно оседает и успевает найти безопасную позу.
• «Судорожный обморок» (главная ловушка): На пике потери сознания из-за острой церебральной гипоксии у пациента могут возникнуть несколько тонических или клонических судорог. Именно из-за них обморок чаще всего путают с эпилепсией!
• Выход: Если оставить пациента в горизонтальном положении, сознание возвращается очень быстро, и, в отличие от эпилепсии, постприступной спутанности сознания (оглушения) нет.

2. Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП)

Они часто возникают на фоне стресса или психотравмирующей ситуации, как правило, в присутствии «зрителей» (родственников или врачей). «Красные флаги» психогенного приступа:

• Длительность: Истинный тонико-клонический приступ длится обычно до 3 минут, тогда как психогенный может продолжаться десятки минут и дольше,.
• Характер движений: При эпилепсии судороги ритмичные и синхронные. При ПНЭП движения асинхронные, хаотичные, вычурные, часто встречаются нерегулярные толчкообразные движения тазом (педалирование). Пациент может биться головой об пол, кричать, оказывать сопротивление при попытке его удержать.
• Глаза: Во время ПНЭП глаза пациента обычно плотно зажмурены. Если врач попытается поднять веко, чтобы посмотреть реакцию зрачков, пациент будет активно сопротивляться и сжимать веки еще сильнее,.
• Травмы: При истинном приступе характерен прикус языка (часто сбоку) и тяжелые травмы при падении. При психогенных приступах пациенты обычно прикусывают губы или щеки, а серьезные травмы — редкость.

Проверка клинического мышления:

В приемный покой машиной скорой помощи доставлена девушка 25 лет. Ее сопровождает испуганный муж. С его слов, после бурной семейной ссоры жена внезапно упала на ковер и начала биться в судорогах. При осмотре: пациентка лежит на полу, совершает размашистые, неритмичные движения руками и ногами, периодически выгибает таз. Глаза плотно зажмурены, на вашу попытку приоткрыть веки — жмурится еще сильнее. Изо рта пены нет, на нижней губе видна свежая ссадина (прикусила губу). Со слов мужа, в таком состоянии она находится уже около 20 минут без остановки.

Вопросы:

1. Какой ваш предварительный диагноз (истинный эпилептический статус или психогенный неэпилептический приступ)?
2. Назовите минимум 3 клинических признака из описания задачи, которые говорят против истинной эпилепсии.
3. Какое инструментальное исследование является «золотым стандартом» для окончательного подтверждения или опровержения вашего диагноза?