Тромболизис

Как мы уже выяснили, в первые часы вокруг погибшего ядра инфаркта формируется зона «ишемической полутени» (пенумбра), где клетки не функционируют, но еще живы. Главная цель невролога — спасти эту зону с помощью специфической реперфузионной терапии, восстановив кровоток.

Основной медикаментозный метод — это системная внутривенная тромболитическая терапия (тромболизис) препаратом рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (альтеплаза).

1. Терапевтическое окно и дозировка

• Терапевтическое окно: системный внутривенный тромболизис альтеплазой разрешен строго в первые 4,5 часа от момента появления первых симптомов заболевания. Существует также внутриартериальный тромболизис (когда препарат подводят прямо к тромбу при ангиографии), его окно может быть расширено до 6 часов.
• Дозировка: Альтеплаза вводится из расчета 0,9 мг на 1 кг массы тела (но не более 90 мг). При этом 10% от рассчитанной дозы вводится внутривенно струйно (болюсом) за 1 минуту, а оставшиеся 90% — внутривенно капельно в течение 1 часа.

2. Противопоказания (самое важное)

Количество противопоказаний к тромболизису зачастую превышает количество показаний. Это связано с высочайшим риском развития фатальных геморрагических осложнений (превращения ишемического инсульта в кровоизлияние).

Тромболизис категорически противопоказан в следующих ситуациях:

• Временные и клинические: прошло более 4,5 часов, либо точное время начала симптомов неизвестно (например, пациент проснулся парализованным). Слишком быстрое улучшение состояния (симптомы уходят сами) или, наоборот, крайне тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS). Судорожный приступ в дебюте заболевания.
• Гемодинамические: систолическое АД стойко держится выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 (по некоторым данным 105) мм рт. ст..
• Нейровизуализационные (по КТ/МРТ): любые признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, а также если зона ишемии уже слишком большая — распространяется более чем на 1/3 бассейна средней мозговой артерии.
• Риск кровотечений (по анамнезу): тяжелая черепно-мозговая травма, предшествующий инсульт или обширные хирургические вмешательства в течение последних 3 месяцев. Желудочно-кишечные кровотечения за последние 3 недели, обострение язвенной болезни, тяжелые патологии печени, а также беременность и первые 10 дней после родов.
• Лабораторные: уровень тромбоцитов менее 100 000, уровень глюкозы ниже 2,8 ммоль/л. Прием непрямых антикоагулянтов (варфарина) при МНО > 1,3, применение гепаринов в предыдущие 48 часов или прием новых оральных антикоагулянтов за последние 2 дня.

Проверка клинического мышления: Чтобы закрепить этот сложный, но жизненно важный протокол, предлагаю вам решить небольшую задачу из приемного покоя.

Пациент, 65 лет, доставлен бригадой СМП через 2 часа после развития левостороннего гемипареза. На КТ головного мозга кровоизлияний нет, очаг ишемии пока не визуализируется (что нормально для первых часов). Инсульт расценен как среднетяжелый. АД 160/90 мм рт. ст. Вроде бы идеальный кандидат для тромболизиса! Но при сборе анамнеза выясняется, что 2 месяца назад пациент перенес обширную полостную операцию по поводу прободной язвы желудка.

Вопросы:

1. Будете ли вы проводить внутривенный тромболизис альтеплазой этому пациенту?
2. Если тромболизис проводить нельзя, какую медикаментозную или нейрохирургическую тактику восстановления кровотока/лечения вы выберете в первые часы?