Мигрень

Спускаемся из отделения реанимации в амбулаторный кабинет. Самая частая жалоба на приеме невролога — головная боль, а «королевой» первичных цефалгий, безусловно, является мигрень.

Согласно последней Международной классификации головной боли (МКГБ-3), диагноз мигрени ставится строго на основании клинических критериев. Никакие МРТ, ЭЭГ или УЗИ сосудов шеи не подтвердят мигрень, они нужны только для исключения других (вторичных) причин, если есть сигналы опасности.

Классический портрет мигрени без ауры (МКГБ-3)

Для постановки диагноза у пациента должно быть в анамнезе не менее 5 типичных приступов.

• Длительность: от 4 до 72 часов (без лечения).
• Характер боли (нужно минимум 2 из 4 признаков): односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, боль усиливается от обычной физической активности (например, при ходьбе или подъеме по лестнице).
• Сопровождающие симптомы (нужно минимум 1 из 2): тошнота и/или рвота, светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (фонофобия).

Два столпа лечения мигрени

Вся терапия делится на две абсолютно разные задачи: купирование (снять боль здесь и сейчас) и профилактика (предотвратить появление новых приступов).

1. Купирование приступа (Экстренная помощь) Золотое правило: препарат нужно принять как можно раньше, в идеале — в первые 30 минут от начала головной боли.

• При легких и средних приступах: применяются простые анальгетики и НПВП (например, ацетилсалициловая кислота 1000 мг или ибупрофен 400 мг).
• При тяжелых приступах (или если НПВП не помогли): золотым стандартом являются триптаны (суматриптан, элетриптан, золмитриптан). Это селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов, которые специфически блокируют механизмы развития мигрени.
• Клиническая «жемчужина»: Во время приступа мигрени часто возникает гастростаз (остановка моторики желудка). Поэтому добавление противорвотных средств (например, метоклопрамида 10-20 мг) не только снимает тошноту, но и резко улучшает всасывание обезболивающих таблеток.

2. Профилактическая терапия (Курсовое лечение) Эти препараты не снимают боль, их нужно принимать ежедневно месяцами (от 6 до 12 месяцев), чтобы снизить чувствительность мозга к триггерам.

• Кому назначаем: если у пациента 3 и более тяжелых, дезадаптирующих приступа в месяц, либо 8 и более дней с головной болью в месяц.
• Что назначаем (Препараты 1-го и 2-го выбора):
  • Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол).
  • Антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота).
  • Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин) — они назначаются не только при депрессии, так как обладают собственным выраженным противоболевым действием!.
  • Суперсовременная таргетная терапия: моноклональные антитела к CGRP — главному болевому пептиду мигрени (эренумаб, фреманезумаб). Делаются в виде подкожных инъекций 1 раз в месяц.

Проверка клинического мышления:

К вам на амбулаторный прием пришла пациентка 30 лет. Жалобы на сильные пульсирующие боли в правой половине головы, которые сопровождаются сильной тошнотой и непереносимостью яркого света (она закрывает шторы и ложится в постель, так как ходьба по квартире усиливает боль). Приступы длятся около суток. Обычный ибупрофен помогает слабо. Важный нюанс из анамнеза: такие приступы случаются у нее всего 1-2 раза в месяц, в остальное время она чувствует себя абсолютно здоровой. Таких эпизодов в ее жизни было уже больше десятка.

Вопросы:

1. Подходит ли эта клиническая картина под критерии МКГБ-3, и какой точный диагноз вы поставите?
2. Что вы выпишете ей для снятия самого приступа (купирования) с учетом неэффективности НПВП?
3. Будете ли вы назначать ей ежедневную профилактическую терапию (например, длительный прием антидепрессантов или бета-блокаторов)?