Черпно-мозговая травма

Переходим к травмам, а именно — к черепно-мозговой травме (ЧМТ). Это одна из главных проблем ургентной медицины и ведущая причина смертности среди лиц молодого и трудоспособного возраста. Эта патология требует от врача молниеносной оценки ситуации.

Механизмы повреждения мозга

Повреждение мозга при травме происходит не только в месте непосредственного удара. Важную роль играют:

• Механизм противоудара: мозг ударяется о внутреннюю поверхность черепа на стороне, противоположной точке приложения силы.
• Ускорение-торможение и ротация: быстрое смещение головы (например, при ДТП) приводит к скручиванию мозга, натяжению и разрыву аксонов и кровеносных сосудов.

Золотой стандарт оценки тяжести

Для оценки степени угнетения сознания и тяжести ЧМТ во всем мире используется Шкала комы Глазго (ШКГ). Она оценивает открывание глаз, речевой и двигательный ответ, давая сумму от 3 до 15 баллов. В зависимости от баллов по ШКГ, ЧМТ делится на 3 степени:

1. Легкая (13–15 баллов): к ней относятся сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени.
2. Средней тяжести (9–12 баллов): ушиб головного мозга средней степени.
3. Тяжелая (3–8 баллов): тяжелый ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга (гематомы). Клиническое правило: пациент с ШКГ менее 9 баллов должен госпитализироваться напрямую в отделение реанимации (ОРИТ), минуя приемный покой.

Основные клинические формы ЧМТ

1. Сотрясение головного мозга (СГМ): Наиболее легкая и функционально обратимая форма. Проявляется кратковременной потерей сознания (до 30 минут) и амнезией (до 24 часов). На КТ структурных изменений и кровоизлияний не обнаруживается.
2. Ушиб головного мозга (контузия): Характеризуется очаговым структурным повреждением — некротическим размозжением ткани мозга и кровоизлияниями. В отличие от сотрясения, очаги ушиба отчетливо видны на компьютерной томографии (КТ).
3. Диффузное аксональное повреждение (ДАП): Одна из самых тяжелых форм, возникающая при резком ускорении-торможении. Происходит массивный разрыв аксонов в белом веществе и стволе мозга. Проявляется длительной комой, грубыми стволовыми симптомами, вегетативными расстройствами и часто требует проведения ИВЛ.

«Красные флаги» при внешнем осмотре (Признаки перелома основания черепа)

Иногда открытую проникающую ЧМТ можно заподозрить еще до проведения КТ по характерным симптомам:

• Симптом «очков» (глаза енота / raccoon eyes): двусторонние периорбитальные гематомы вокруг глаз. Свидетельствуют о переломе передней черепной ямки.
• Симптом Бэттла (Battle’s sign): кровоподтек (гематома) в области сосцевидного отростка за ухом. Указывает на перелом пирамиды височной кости.
• Ликворея: истечение прозрачной спинномозговой жидкости из носа (назорея) или ушей (оторея).
• Гемотимпанум: скопление темной крови за барабанной перепонкой.

Проверка клинического мышления:

Молодой человек 25 лет получил удар по голове (в правую височную область) во время уличной драки. Он потерял сознание на пару минут, затем пришел в себя, чувствовал себя удовлетворительно и даже хотел пойти домой (так называемый «светлый промежуток»). Однако через 2 часа у него развилась невыносимая головная боль, появилась рвота, он стал загружаться, перестал отвечать на вопросы и впал в кому. Бригада скорой помощи при осмотре выявила: правый зрачок широкий (мидриаз) и не реагирует на свет, левый зрачок узкий. В левых руке и ноге движений нет (левосторонний гемипарез). На голове справа в височной области — ссадина.

Вопросы:

1. О формировании какого типа внутричерепной гематомы (эпидуральная, субдуральная или внутримозговая) ярче всего говорит классический «светлый промежуток» после травмы височной области?
2. Какое жизнеугрожающее осложнение ЧМТ (смещение структур мозга) привело к расширению зрачка на стороне травмы?
3. Какой метод нейровизуализации является «золотым стандартом» в экстренной ситуации для этого пациента, и какой метод лечения ему потребуется сразу после обследования?