Переходим к головокружениям! Это одна из самых частых жалоб на приеме у невролога и терапевта (ее частота достигает 30% и более у лиц старше 65 лет). Эта тема часто вызывает диагностическую путаницу, поэтому давайте разложим всё по полочкам.

Глобально, когда пациент говорит «у меня кружится голова», мы должны сразу разделить его ощущения на две принципиально разные категории:

1. Системное vs. Несистемное головокружение

• Системное (истинное, вестибулярное) вертиго: Пациент описывает четкую иллюзию движения — вращение, кружение, падение или раскачивание окружающих предметов или его собственного тела в пространстве. Это явный маркер поражения вестибулярного анализатора.
• Несистемное головокружение: Пациент описывает чувство «тумана» или «пустоты» в голове, дурноту, предобморочное состояние, общую зыбкость, шаткость или легкое опьянение. Чаще всего это связано с соматическими проблемами (ортостатическая гипотензия, гипогликемия, анемия), гипервентиляцией или тревожными (психогенными) расстройствами.

2. Периферическое vs. Центральное (Если головокружение системное)

Если мы убедились, что головокружение истинное (системное), нужно определить уровень поражения вестибулярной системы.

• Периферическое: Связано с поражением внутреннего уха (лабиринта) или вестибулярного нерва. Переносится пациентами крайне тяжело, приступообразно, сопровождается яркой вегетатикой (тошнота, рвота, бледность, гипергидроз). Нистагм при этом будет горизонтальным или горизонтально-ротаторным, направленным в одну сторону.
• Центральное: Возникает при поражении структур ствола мозга, мозжечка и их связей. Само головокружение может быть менее интенсивным, но оно сочетается с очаговой неврологической симптоматикой (диплопия, дизартрия, парезы, нарушение чувствительности). Красный флаг: нистагм при центральном поражении часто бывает вертикальным (бьющим вверх или вниз) или меняющим направление.

3. «Большая тройка» периферических головокружений

В амбулаторной практике вы чаще всего будете сталкиваться с тремя основными патологиями:

А. ДППГ (Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение) Самая частая причина периферического головокружения. В основе лежит каналолитиаз — отрыв фрагментов отолитового аппарата и их циркуляция по полукружным каналам (чаще всего страдает задний канал).

• Клиника: Внезапные, очень короткие приступы (до 30-60 секунд), которые провоцируются строго резким изменением положения головы (например, при переворотах в постели или запрокидывании головы — «симптом книжной полки»). В покое головокружение быстро прекращается.
• Диагностика: Золотой стандарт для заднего канала — проба Дикса-Холпайка (укладывание пациента на спину с запрокинутой и повернутой на 45° головой).
• Лечение: Медикаменты здесь практически бесполезны. Применяются специальные репозиционные маневры (например, маневр Эпли или Лемперта), которые физически «вытряхивают» отолиты обратно в эллиптический мешочек.

Б. Болезнь Меньера Возникает из-за эндолимфатического гидропса (увеличения объема и давления эндолимфы во внутреннем ухе).

• Клиника (классическая триада): Сильнейшие приступы системного головокружения (от нескольких минут до нескольких часов) + прогрессирующее снижение слуха + шум/звон и ощущение распирания в ухе.
• Лечение: В острый приступ — вестибулолитики (дименгидринат) и противорвотные. Для профилактики — бессолевая диета, диуретики и длительный прием бетагистина.

В. Вестибулярный нейронит Острое избирательное воспаление вестибулярного нерва (часто вирусного или инфекционно-аллергического генеза).

• Клиника: Внезапный, интенсивный приступ системного головокружения, длящийся часами или сутками, с многократной рвотой и нарушением равновесия. В отличие от болезни Меньера, слух при этом не снижается и шума в ушах нет.

---

Проверка клинического мышления: К вам обратилась женщина 55 лет. Жалуется на сильные приступы вращения комнаты, которые длятся около 30-40 секунд. Приступы возникают исключительно тогда, когда она ложится в постель и поворачивается на правый бок, или когда пытается запрокинуть голову, чтобы достать книгу с верхней полки. В этот момент ее сильно подташнивает. Если она сидит неподвижно — головокружения нет. Слух в норме, слабости в конечностях и асимметрии лица нет.

Вопросы:

1. Какой диагноз из «большой тройки» вы поставите?
2. Какую диагностическую пробу вы проведете прямо в кабинете для подтверждения диагноза?
3. Будете ли вы назначать ей курсовое лечение ноотропами или сосудистыми препаратами? Если нет, то в чем будет заключаться основная лечебная тактика?

Инфографика