Переходим к лицевым болям. Это та область неврологии, где пациенты часто годами ходят по смежным специалистам (стоматологам, ЛОРам) и даже ошибочно удаляют здоровые зубы, прежде чем им поставят правильный диагноз.
Чтобы стать экспертом в этой теме, нужно четко понимать разницу между классической ноцицептивной болью (когда есть воспаление или травма ткани) и нейропатической болью (когда повреждена сама нервная система),.
Золотое правило лицевых невралгий: обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при нейропатической боли неэффективны,,,. Для ее лечения мы используем совершенно другие классы препаратов: антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин).
Давайте контрастно разберем два самых ярких (и самых мучительных) болевых синдрома в области лица: невралгию тройничного нерва и кластерную головную боль.
1. Невралгия тройничного нерва (Тригеминальная невралгия)
Чаще всего (в классическом варианте) она возникает из-за нейроваскулярного конфликта — когда корешок нерва сдавливается пульсирующим кровеносным сосудом, что приводит к локальной демиелинизации и патологическим «коротким замыканиям».
Клинический портрет:
- Характер боли: Односторонняя, жесточайшая, простреливающая боль, которую пациенты описывают как «удар током», прострел или удар ножом,,,.
- Длительность: Приступы очень короткие — от доли секунды до 2 минут. Возникают внезапно и так же внезапно обрываются.
- Главный маркер (Триггерные зоны): На лице или в полости рта есть «курковые» зоны. Приступ провоцируется совершенно безболевым раздражением этих зон: умыванием, чисткой зубов, жеванием, разговором или даже дуновением ветра,,,.
- Поведение: Во время атаки пациент замирает в страдальческой позе, боясь пошевелиться (болевой тик),.
- Лечение: Препараты первой линии — карбамазепин или окскарбазепин,. При их неэффективности или непереносимости рассматривается микрохирургическая декомпрессия корешка.
2. Кластерная головная боль
Это заболевание относится к совершенно другой группе — тригеминальным автономным (вегетативным) цефалгиям,. В отличие от большинства мигреней, этой формой чаще страдают мужчины (особенно высокие, атлетичного телосложения),.
Клинический портрет:
- Характер боли: Чрезвычайно интенсивная, жгучая, сверлящая односторонняя боль, локализованная строго в области глаза (орбиты), надбровья или виска. Боль настолько невыносима, что ее иногда называют «суицидальной».
- Длительность и ритм: Приступы длятся дольше, чем при невралгии — от 15 до 180 минут,. Они возникают сериями (кластерами или «пучками») от 1 до 8 раз в сутки, часто в одно и то же время (нередко ночью, будя пациента).
- Главный маркер 1 (Вегетатика): На стороне боли обязательно присутствуют яркие вегетативные симптомы: глаз краснеет (инъекция конъюнктивы) и слезится, закладывает половину носа (или из нее течет), веко отекает и может слегка опуститься (птоз, миоз),,,.
- Главный маркер 2 (Ажитация): Во время приступа пациенты крайне двигательно беспокойны. Они стонут, мечутся по комнате, не могут найти себе места, иногда растирают голову,,,.
- Лечение приступа: Обычные анальгетики бессильны. Для быстрого снятия атаки применяют триптаны (предпочтительно золмитриптан интраназально, так как таблетки действуют слишком медленно) или ингаляцию 100% кислорода. Также может использоваться спрей лидокаина в нос.
Проверка клинического мышления: К вам на прием пришел мужчина 35 лет. Он жалуется на серии ужасающих болей в области правого глаза и виска. Приступы случаются уже вторую неделю подряд, возникают преимущественно ночью в 2 часа и длятся около 40-50 минут. Жена пациента, пришедшая с ним, добавляет: «Доктор, на него страшно смотреть. Когда начинается боль, правый глаз у него краснеет как у быка, из него текут слезы, а нос закладывает. И он совершенно не может лежать — постоянно вскакивает с кровати, стонет и нервно ходит из угла в угол, пока не отпустит». Пациент пробовал пить ибупрофен и даже найз — эффекта ноль.
Вопросы ординатору:
- Какой диагноз вы поставите этому пациенту? (Невралгия тройничного нерва или Кластерная головная боль?)
- Объясните свой выбор (назовите минимум 3 клинических признака из задачи, подтверждающих этот диагноз).
- Что вы назначите ему для экстренного купирования следующего ночного приступа?
1. Женщина 55 лет обратилась с жалобами на приступы жесточайшей простреливающей боли в правой половине нижней челюсти длительностью несколько секунд. Боль провоцируется чисткой зубов и жеванием. За последний год удалены 3 зуба справа без эффекта. Неврологический осмотр без патологии. Какой препарат следует назначить в первую очередь?
2. Мужчина 35 лет, курящий, атлетичного телосложения, жалуется на мучительную жгучую боль вокруг левого глаза длительностью около 1 часа, возникающую ежедневно в 2–3 часа ночи на протяжении последних 4 недель. Во время приступа левый глаз краснеет и слезится, левое веко отекает. Пациент не может лежать, ходит по комнате. Какой диагноз наиболее вероятен?
3. Пациентка 62 лет с невралгией тройничного нерва получает карбамазепин 800 мг/сут. Боли уменьшились, но появились головокружение, диплопия и атаксия. Какова оптимальная тактика?
4. Какой из перечисленных признаков является обязательным диагностическим критерием кластерной головной боли по МКГБ-3?
5. Мужчина 48 лет жалуется на приступы острой боли в правой половине лица, провоцируемые бритьём и умыванием. Приступы длятся 1–2 секунды, возникают сериями по 10–30 раз в день. Между приступами боли нет. МРТ головного мозга: нейроваскулярный конфликт справа. Какой механизм лежит в основе этого заболевания?
6. У пациента 70 лет с артериальной гипертензией и мерцательной аритмией внезапно появилась постоянная жгучая боль в левой половине лица, онемение, нарушение чувствительности. МРТ: очаг в латеральных отделах продолговатого мозга. Какой синдром наиболее вероятен и к какому типу боли относится данное состояние?
7. Какой из перечисленных признаков позволяет наиболее надёжно отличить невралгию тройничного нерва от кластерной головной боли?
8. Женщина 40 лет обратилась с жалобами на приступы односторонней орбитальной боли длительностью 10–20 минут, возникающие до 15 раз в сутки, с ипсилатеральным слезотечением и заложенностью носа. Приступы полностью купируются приёмом индометацина 75 мг. Какой диагноз наиболее вероятен?
9. Пациент 58 лет с классической невралгией тройничного нерва не отвечает на максимальные дозы карбамазепина (1200 мг/сут) и окскарбазепина (1800 мг/сут). МРТ подтверждает нейроваскулярный конфликт. Какова оптимальная дальнейшая тактика?
Как вам этот материал?
Как вы оцениваете понимание этой темы?
Добавить комментарий
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.