Лекция 19 из 27Эпилепсия и пароксизмальные состояния2 мин чтения

Переходим к самой «горячей» и жизнеугрожающей теме неврологии — Эпилептическому статусу (ЭС).

Долгое время считалось, что статус — это просто приступ, который длится дольше 30 минут. Но в 2015 году Международная противоэпилептическая лига (ILAE) совершила революцию, введя два важнейших временных критерия: t1 (время бить тревогу) и t2 (время гибели мозга).

Современная концепция времени (t1 и t2)

Эпилептический статус возникает из-за срыва механизмов, ответственных за прекращение приступа.

Рубеж t1 — это время, после которого приступ сам уже, скорее всего, не остановится. Именно в этот момент мы ставим диагноз «Эпилептический статус» и обязаны начать экстренное медикаментозное лечение.
Рубеж t2 — это время, после которого начинаются долгосрочные необратимые последствия: повреждение и гибель нейронов, патологическая перестройка нейронных сетей.

Для разных типов приступов эти временные рамки кардинально отличаются:

Генерализованный судорожный статус: t1 = 5 минут, t2 = 30 минут. (То есть, если судороги длятся 5 минут — это уже статус! Ждать полчаса, как считалось раньше, смертельно опасно).
Фокальный статус с нарушением сознания: t1 = 10 минут, t2 > 60 минут.
Статус абсансов: t1 = 10-15 минут (время t2 пока точно не определено).

Алгоритм спасения мозга (Поэтапная терапия)

Золотое правило невролога-реаниматолога: в ургентной ситуации препараты не титруют, а сразу вводят максимально допустимые дозы! Чем раньше начато лечение, тем выше его эффект.

Ранний статус (до 10–30 мин): Средства первой линии — бензодиазепины (диазепам внутривенно медленно 10–20 мг). На догоспитальном этапе или в приемном покое также отлично зарекомендовало себя внутривенное введение вальпроевой кислоты (вальпроата), так как, в отличие от бензодиазепинов, она не угнетает сознание, не вызывает депрессию дыхательного центра и падение артериального давления.
Установившийся статус (30–60 мин): Если первая линия не сработала, внутривенно капельно вводят мощные антиэпилептические препараты: вальпроаты (до 3000 мг/сут), леветирацетам, лакосамид или фенитоин.
Рефрактерный статус (более 60 мин): Если и это не помогло, статус признается рефрактерным. Пациента обязательно переводят на ИВЛ и вводят в медикаментозную кому с помощью средств для наркоза (пропофол, тиопентал натрия, мидазолам). Нюанс: Если статус не поддается лечению средствами для наркоза на протяжении 24 часов, он переходит в разряд суперрефрактерного.

Клиническая задача для закрепления:

Бригада скорой помощи привозит в приемное отделение 30-летнего мужчину. Со слов жены, у него начался классический генерализованный тонико-клонический приступ, который длится уже 7 минут без остановки. Дыхание шумное, лицо цианотичное.

Вопросы:

Пересек ли пациент временные отметки t1 и t2? Имеете ли вы право прямо сейчас поставить ему диагноз «эпилептический статус»?
Какой препарат (или препараты) вы немедленно выберете в качестве терапии первой линии для внутривенного введения прямо сейчас?

1. Бригада скорой помощи привозит 30-летнего мужчину с генерализованным тонико-клоническим приступом, который длится 7 минут. Лицо цианотичное, дыхание шумное. Какое утверждение верно?

Пациент пересёк t1, но не t2 — это эпилептический статус, требующий немедленного лечения

Пациент не пересёк ни t1, ни t2 — нужно наблюдать до 30 минут

Пациент пересёк и t1, и t2 — необратимое повреждение мозга уже началось

Для постановки диагноза ЭС необходимо дождаться 10 минут приступа

2. У пациента из предыдущего вопроса (7 минут генерализованных судорог) вы находитесь в приёмном покое. Какой препарат первой линии наиболее целесообразно ввести?

Леветирацетам внутривенно капельно

Диазепам 10–20 мг внутривенно медленно

Тиопентал натрия с переводом на ИВЛ

Фенитоин внутривенно капельно

3. Женщина 45 лет доставлена с фокальными приступами с нарушением сознания, продолжающимися 15 минут. Какое из утверждений верно?

Рубеж t1 для данного типа статуса ещё не пройден

Рубеж t1 пройден, необходимо начинать терапию первой линии

Рубеж t2 уже пройден, начинается необратимое повреждение

Это не эпилептический статус, так как нет генерализованных судорог

4. Пациенту с генерализованным судорожным ЭС введён диазепам 20 мг в/в, затем повторно 10 мг — судороги продолжаются уже 45 минут. Какова дальнейшая тактика?

Повторить диазепам в третий раз в дозе 20 мг

Перейти к в/в капельному введению вальпроатов, леветирацетама, лакосамида или фенитоина

Немедленно начать введение пропофола и перевести на ИВЛ

Прекратить введение препаратов и наблюдать

5. Какое преимущество вальпроевой кислоты перед диазепамом делает её предпочтительной на догоспитальном этапе?

Более быстрое начало действия

Отсутствие угнетения сознания, дыхания и гемодинамики

Возможность перорального введения

Более длительный период полувыведения

6. Пациент с ЭС находится в реанимации. Судороги продолжаются 80 минут, несмотря на последовательное введение диазепама и леветирацетама. Какова тактика?

Повторить леветирацетам в двойной дозе

Добавить лакосамид и фенитоин одновременно

Перевести на ИВЛ и ввести в медикаментозную кому (пропофол, тиопентал или мидазолам)

Выполнить экстренную краниотомию

7. Пациент с рефрактерным ЭС получает пропофол в/в в условиях ИВЛ уже 30 часов, но при попытке снижения дозы судороги возобновляются. Как классифицируется это состояние?

Установившийся эпилептический статус

Рефрактерный эпилептический статус

Суперрефрактерный эпилептический статус

Псевдоэпилептический статус

8. У 20-летней студентки на экзамене внезапно «замерла», перестала отвечать, взгляд отсутствующий. Состояние длится 12 минут. Какое утверждение о временных рубежах верно?

t1 ещё не достигнут, нужно наблюдать до 30 минут

t1 достигнут, можно диагностировать статус абсансов и начинать лечение

t2 уже пройден, необратимое повреждение неизбежно

Это не эпилептический статус, так как нет судорог

9. Врач скорой помощи решил «подождать 30 минут» перед введением препаратов пациенту с генерализованными тонико-клоническими судорогами, длящимися 8 минут. Какова главная опасность такого решения?

Потеря времени не критична, так как t2 = 60 минут

К 30-й минуте пациент пересечёт рубеж t2, и начнётся необратимое повреждение нейронов

Бензодиазепины эффективнее при введении на 30-й минуте

Вальпроаты нельзя вводить ранее 30 минут от начала приступа

Как вам этот материал?

★ ★ ★ ★ ★

Как вы оцениваете понимание этой темы?

Эпилептический статус