Менингиты

Самым гармоничным и логичным шагом после изучения острых сосудистых катастроф (инсультов) будет переход к другой экстренной и жизнеугрожающей патологии — острым нейроинфекциям, а именно менингитам.

Инсульты мы в первую очередь ищем на КТ, а вот менингиты — с помощью пункционной иглы. Понимание состава ликвора (спинномозговой жидкости) — это базовый навык любого невролога.

1. Менингеальный синдром — сигнал тревоги

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заподозрить его клинически нам помогает менингеальный синдром. Он состоит из двух групп симптомов:

• Субъективные: резкая, распирающая головная боль, тошнота, «мозговая» рвота (не приносящая облегчения), общая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновений к коже).
• Объективные (менингеальные знаки): ригидность (напряжение) мышц затылка, симптом Кернига и симптомы Брудзинского.

Золотое правило: Наличие менингеального синдрома является почти стопроцентным показанием к проведению люмбальной пункции (при отсутствии противопоказаний, таких как отек диска зрительного нерва или объемное образование мозга).

2. Расшифровка ликвора: Гнойный vs Серозный

Сделав пункцию, вы должны сразу же, еще до посева, сориентироваться, с каким менингитом имеете дело. По характеру воспалительного процесса менингиты делятся на две огромные группы.

А. Гнойные менингиты (Бактериальные) Чаще всего вызываются менингококком, пневмококком или стафилококком.

• Внешний вид: ликвор мутный, беловатый или желто-зеленый, вытекает под высоким давлением.
• Клетки (цитоз): огромный плеоцитоз — тысячи или даже десятки тысяч клеток в 1 мкл. Преобладают нейтрофилы.
• Биохимия: уровень белка значительно повышен (до 1-16 г/л). Уровень глюкозы резко снижен, так как бактерии активно ее потребляют для своей жизнедеятельности.

Б. Серозные менингиты (Вирусные) Чаще всего вызываются энтеровирусами (Коксаки, ECHO), эпидемическим паротитом, вирусом простого герпеса или клещевого энцефалита.

• Внешний вид: ликвор прозрачный (как вода) или слегка опалесцирующий, вытекает под повышенным давлением.
• Клетки (цитоз): плеоцитоз умеренный — десятки или несколько сотен клеток в 1 мкл. Преобладают лимфоциты. (Важный нюанс: в самые первые сутки вирусного менингита цитоз может быть смешанным, с присутствием нейтрофилов, но затем быстро становится чисто лимфоцитарным).
• Биохимия: уровень белка нормальный или слегка повышен (до 0,5-1,0 г/л), а уровень глюкозы остается в норме.

3. Исключение из правил: Туберкулезный менингит

Это коварный «хамелеон» неврологии, который ломает классические схемы. Вызывается микобактерией туберкулеза (которая является бактерией), но вызывает серозный тип воспаления, а не гнойный.

Среди профессоров-неврологов существует золотое правило: «Любой торпидно текущий серозный менингит считается туберкулезным, пока не доказано обратное».

Его ликворологический портрет (нужно знать наизусть):

• Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, высокое давление.
• Цитоз лимфоцитарный (иногда нейтрофильно-лимфоцитарный), не очень высокий (обычно 100-600 клеток).
• Белок значительно повышен (белково-клеточная диссоциация).
• Глюкоза и хлориды РЕЗКО снижены (микобактерия — «сластена»).
• Если оставить пробирку с таким ликвором на 12-24 часа, в ней выпадает нежная фибриновая паутинообразная сеточка (пленка), в которой часто можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Проверка клинического мышления: К вам в приемное отделение по скорой помощи поступает молодой человек 20 лет. Жалобы на сильную головную боль, повышение температуры до 38,5 °С, рвоту. В неврологическом статусе — ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Очаговой симптоматики нет. Вы выполняете люмбальную пункцию и получаете следующие результаты:

• Ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями.
• Цитоз — 350 клеток в 1 мкл.
• Клеточный состав: лимфоциты — 95%, нейтрофилы — 5%.
• Белок — 0,6 г/л (норма до 0,45).
• Глюкоза — 3,8 ммоль/л (соответствует норме).

Вопрос: Какой вид менингита (гнойный, серозный вирусный или серозный туберкулезный) у данного пациента, и почему вы так решили?