Разделение инсультов согласно международной классификации TOAST критически важно, потому что от этого будет напрямую зависеть тактика лечения и стратегия вторичной профилактики.
Давайте разберем их принципиальную разницу:
1. Атеротромботический (атеросклеротический) инсульт Развивается вследствие атеросклероза крупных магистральных артерий, приводящего к их сужению (стенозу) или полной закупорке (окклюзии). Атеросклеротическая бляшка может изъязвляться, в нее может произойти кровоизлияние, или на ней формируется тромб. От бляшки также могут отрываться фрагменты и улетать в более мелкие ветви (развивается артерио-артериальная эмболия).
- Клинические «жемчужины»: Для этого подтипа характерно наличие транзиторных ишемических атак (ТИА) в анамнезе строго в том же самом сосудистом бассейне. Поражение на МРТ обычно монофокальное (один очаг) размером более 1,5 см в диаметре. У таких пациентов при осмотре часто выслушивается шум над сонными артериями, отмечается снижение их пульсации и имеется перемежающаяся хромота.
2. Кардиоэмболический инсульт В этом случае источник проблемы находится в самом сердце. Тромб формируется в сердечных полостях (чаще всего на фоне мерцательной аритмии, пороков клапанов, недавнего инфаркта миокарда, кардиомиопатий) и с током крови забрасывается в мозг,.
- Клинические «жемчужины»: В отличие от атеротромботического варианта, эмболы из сердца разлетаются хаотично. Поэтому для кардиоэмболического инсульта характерны очаги ишемии в разных артериальных бассейнах (мультифокальное поражение). Неврологические симптомы развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности (поскольку сосуд перекрывается резко и одномоментно). Кардиоэмболический и атеротромботический подтипы являются самыми тяжелыми как по клиническому течению, так и по прогнозу для пациента,.
3. Инсульт неизвестной (неопределенной) этиологии Эта категория нужна не только для случаев, когда пациента недообследовали или скрытую причину не удалось найти.
- Клинические «жемчужины»: Диагноз «инсульт неизвестной этиологии» очень часто ставится пациентам, у которых выявлено две или более возможные причины инсульта одновременно,. Возрастной пациент вполне может страдать и тяжелой артериальной гипертензией, и мерцательной аритмией, и выраженным атеросклерозом. В такой ситуации врач часто просто не может достоверно установить, какой именно из этих конкурирующих патологических механизмов вызвал конкретную острую церебральную катастрофу.
4. Лакунарный инсульт: Связан с поражением мелких перфорирующих артерий (диаметром очага менее 1,5 см), обычно на фоне длительно существующей артериальной гипертензии или сахарного диабета,. При нем страдают подкорковые структуры, но остаются интактными корковые функции.
5. Инсульт другой известной этиологии: Развивается вследствие более редких причин, таких как диссекция (расслоение) артерии, васкулиты, генетические ангиопатии, тромбофилии или антифосфолипидный синдром.
1. Мужчина 72 лет доставлен с остро развившейся правосторонней гемиплегией и тотальной афазией. На МРТ — крупный очаг ишемии в бассейне левой СМА (>3 см). В анамнезе — два эпизода кратковременной слабости в правой руке за последний месяц. При аускультации — грубый шум над левой сонной артерией. УЗДС: стеноз левой ВСА 75% по NASCET. Какой подтип инсульта по TOAST наиболее вероятен?
2. Женщина 68 лет, страдающая постоянной формой фибрилляции предсердий, внезапно потеряла сознание. При осмотре — левосторонняя гемиплегия. На МРТ (DWI) выявлены острые очаги ишемии в бассейне правой СМА и в бассейне левой задней мозговой артерии. Какой подтип инсульта по TOAST?
3. Пациент 58 лет с 20-летним анамнезом артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа поступил с жалобами на остро развившуюся дизартрию и слабость в левой руке. На МРТ — единичный очаг 1,0 см в области правой внутренней капсулы. Какой подтип инсульта по TOAST?
4. У молодой женщины 32 лет без факторов сердечно-сосудистого риска после резкого поворота головы развился синдром Горнера и контралатеральный гемипарез. На КТ-ангиографии выявлен интрамуральный тромб внутренней сонной артерии с сужением просвета. Какой подтип TOAST?
5. Пациент 76 лет поступил с ишемическим инсультом. При обследовании выявлены: фибрилляция предсердий, стеноз ипсилатеральной ВСА 60% по NASCET, длительная артериальная гипертензия. На МРТ — один очаг в бассейне левой СМА. К какому подтипу TOAST следует отнести инсульт?
6. Какой признак на МРТ позволяет отличить кардиоэмболический инсульт от атеротромботического?
7. Мужчина 65 лет с пароксизмальной фибрилляцией предсердий перенёс ишемический инсульт. При выборе стратегии вторичной профилактики врач учитывает подтип TOAST. Какой основной принцип профилактики при кардиоэмболическом подтипе отличает его от атеротромботического?
8. При каком минимальном проценте стеноза (по NASCET) симптомной внутренней сонной артерии диагноз атеротромботического подтипа TOAST считается подтверждённым?
9. Пациент 45 лет с антифосфолипидным синдромом перенёс ишемический инсульт. На МРТ — очаг 2,5 см в бассейне правой СМА. МАГ без значимых стенозов. ЭхоКГ — без патологии. К какому подтипу TOAST относится инсульт?
Как вам этот материал?
Как вы оцениваете понимание этой темы?
Добавить комментарий
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.