Переходим к одной из самых важных и частых проблем в практике невролога — острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК).
Начнем с базовых определений и «правила времени», которое лежит в основе сосудистой неврологии.
Что такое инсульт? Это клинический синдром, характеризующийся внезапным (за секунды, минуты или часы) появлением очаговой или общемозговой неврологической симптоматики. Главный классический критерий — эти симптомы сохраняются более 24 часов или приводят к летальному исходу.
А что, если симптомы прошли быстрее? Тогда мы говорим о транзиторной ишемической атаке (ТИА). Традиционный подход гласит: если очаговый неврологический дефицит полностью исчез в течение 24 часов — это ТИА. Клиническая «жемчужина»: Современный подход опирается не только на время, но и на нейровизуализацию. Если клинические симптомы полностью регрессировали, но на МРТ (в диффузионно-взвешенном режиме — DWI) мы видим стойкий очаг повреждения, то это состояние уже расценивается как ишемический инсульт, а не ТИА.
Глобально все инсульты делятся на два принципиально разных лагеря, тактика лечения которых кардинально отличается:
- Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — кровоток по сосуду прекращается (из-за тромба, эмбола или падения давления).
- Геморрагический инсульт — сосуд рвется, и кровь изливается либо непосредственно в вещество мозга (внутримозговая гематома), либо под его оболочки (субарахноидальное кровоизлияние).
Поскольку ишемический инсульт встречается в подавляющем большинстве случаев (и является главной причиной стойкой инвалидизации), начнем с него.
Важнейший концепт: ишемический инсульт — это не самостоятельная болезнь, а эпизод, развивающийся как осложнение системных сердечно-сосудистых проблем (атеросклероза, гипертонии, нарушений ритма сердца). Именно поэтому для выбора правильного лечения и вторичной профилактики во всем мире неврологи используют патогенетическую классификацию TOAST, которая делит ишемические инсульты на 5 подтипов.
Коллега, знаком ли ты с классификацией TOAST? Сможешь назвать три самых главных (и самых частых) подтипа ишемического инсульта по этой классификации и объяснить, в чем их принципиальная разница?
1. Пациентка 68 лет, внезапно развилась слабость в правых конечностях и нарушение речи. Через 2 часа симптомы полностью регрессировали. МРТ в режиме DWI выявляет очаг ограничения диффузии в бассейне левой СМА. Каков диагноз?
2. Мужчина 72 лет с фибрилляцией предсердий, не принимающий антикоагулянты, доставлен с внезапной левосторонней гемиплегией и гемианопсией. КТ без контрастирования — без геморрагии. КТ-ангиография выявляет окклюзию М1-сегмента правой СМА. Время от начала симптомов — 2 часа. Какова оптимальная тактика?
3. Пациент 55 лет с длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом поступает с чисто моторным лакунарным синдромом (гемипарез без нарушений чувствительности и речи). МРТ: очаг 1,2 см в задней ножке внутренней капсулы. МР-ангиография: крупные сосуды без значимых стенозов. К какому подтипу TOAST относится данный инсульт?
4. Какое из следующих утверждений о классификации TOAST является верным?
5. Женщина 45 лет, курящая, принимающая оральные контрацептивы, поступает с нарастающей головной болью, судорожным приступом и отёком диска зрительного нерва. КТ без контрастирования — без явной патологии. Какое исследование наиболее информативно для подтверждения предполагаемого диагноза?
6. Пациент 60 лет доставлен через 3 часа от начала правостороннего гемипареза. КТ: гиперденсивный очаг в области базальных ганглиев слева. Какова правильная тактика?
7. Мужчина 78 лет с пароксизмальной фибрилляцией предсердий перенёс кардиоэмболический инсульт. Какой подход к вторичной профилактике наиболее обоснован?
8. У пациента 65 лет внезапно развилось головокружение, атаксия и дисфагия. При осмотре: синдром Горнера справа, перекрёстная гемигипестезия (болевая — на лице справа, на туловище и конечностях слева). В каком сосудистом бассейне произошёл инсульт?
9. При каком из перечисленных состояний тромболизис алтеплазой абсолютно противопоказан?
Как вам этот материал?
Как вы оцениваете понимание этой темы?
Добавить комментарий
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.