Мозжечок и экстрапирамидная система делают наши движения точными, плавными и автоматическими

Самым логичным и органичным шагом сейчас будет изучить, как нервная система делает наши движения точными, плавными и автоматическими.

Пирамидный путь, который мы уже разобрали, — это просто «исполнитель» приказа коры, обеспечивающий саму возможность произвольного движения. Но чтобы вы могли, не задумываясь, поднести ложку ко рту и не промахнуться, или автоматически размахивать руками при ходьбе, в работу включаются важнейшие «дирижеры» моторики: мозжечок и экстрапирамидная система.

Эти две системы поражаются по-разному, и их симптомы — это классика неврологического осмотра.

1. Мозжечок (Координаторная система)

Мозжечок отвечает за равновесие, мышечный тонус и соразмерность (точность) движений. Он получает информацию от суставов и мышц бессознательно (по путям Флексига и Говерса) и корректирует наши действия прямо в процессе их выполнения.

Как проверять (Пропедевтика):

• Ходьба и поза Ромберга: пациент стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами, затем просим его пройтись по прямой линии или тандемным шагом (пятка к носку).
• Пальце-носовая проба: пациент с закрытыми глазами должен попасть указательным пальцем в кончик своего носа.
• Пяточно-коленная проба: лежа на спине, пациент должен поднять одну ногу, попасть пяткой в колено другой ноги и ровно провести ею вниз по голени.
• Проба на диадохокинез: просим пациента вытянуть руки и быстро-быстро поворачивать кисти ладонями вверх и вниз (супинация-пронация).

Клинические «жемчужины» (признаки поражения мозжечка):

• Интенционный тремор: в отличие от болезни Паркинсона, в покое рука не дрожит. Но как только пациент начинает тянуться пальцем к носу, возникает дрожание, которое максимально усиливается у самой цели (промахивание или гиперметрия).
• Мозжечковая атаксия (шаткая походка): пациент ходит широко расставив ноги, пошатываясь, как пьяный. Важнейшее отличие от уже знакомой вам сенситивной атаксии: при поражении мозжечка шаткость почти не зависит от контроля зрения (пациент шатается и с открытыми, и с закрытыми глазами).
• Асинергия Бабинского: нарушение содружественной работы мышц. Если лежащего пациента со скрещенными на груди руками попросить сесть, он не сможет этого сделать, так как его ноги рефлекторно взлетят вверх.
• Нистагм (подергивание глазных яблок при взгляде в сторону) и скандированная речь (разорванная на слоги, толчкообразная) — также частые проявления мозжечковой патологии.
• Тонус мышц при поражении мозжечка всегда снижен (гипотония).

2. Экстрапирамидная система

Это древняя система (базальные ганглии: стриатум, паллидум, черная субстанция и др.), которая отвечает за наши автоматизмы (выразительная мимика, жестикуляция), позу и создание оптимального «фонового» тонуса для мышц.

Патология этой системы дает ярчайшие клинические картины, которые делятся на два противоположных лагеря:

А. Гипокинетически-ригидный синдром (Паркинсонизм) Возникает из-за гибели дофаминергических нейронов (чаще в черной субстанции). Человек становится «скованным».

• Пластический тонус (ригидность): при пассивном сгибании руки вы чувствуете равномерное, воскообразное сопротивление. Часто выявляется симптом «зубчатого колеса» (рука сгибается прерывисто, рывками) или «свинцовой трубы».
• Гипокинезия (бедность движений): лицо становится маскообразным (гипомимия), речь — тихой и монотонной, почерк становится очень мелким (микрография).
• Походка и поза: пациент ходит мелкими шаркающими шажками в согбенной позе («поза просителя»). Из-за нарушения постуральных рефлексов, если пациента слегка толкнуть, он не может удержать равновесие и начинает непроизвольно семенить назад (ретропульсия) или вперед (пропульсия), чтобы не упасть.
• Тремор покоя: в отличие от мозжечка, рука дрожит, когда лежит на коленях (часто по типу «счета монет» или «скатывания пилюль»). Как только пациент начинает совершать целенаправленное движение, тремор стихает.

Б. Гиперкинетические синдромы Это вторая сторона медали. Движений становится слишком много, они насильственные и не контролируются волей.

• Проявляется в виде хореи (быстрые, размашистые, «танцующие» движения), атетоза (медленные, червеобразные выкручивания в пальцах), баллизма (бросковые движения) или тиков. Тонус мышц при этих синдромах часто снижен.