Чувствительная система

Берем в руки неврологическую иголочку и камертон. Чувствительная система — это самая математически точная часть неврологии. Понимая, как идут проводники, ты сможешь с помощью одной только иголки найти уровень поражения в спинном мозге.

Вся чувствительность делится на два огромных лагеря, которые в спинном мозге идут по разным путям.

Базовая топика (Анатомия путей)

У обоих путей первый нейрон находится в межпозвоночном (спинномозговом) ганглии. А вот дальше их пути расходятся:

1. Поверхностная чувствительность (болевая и температурная)

• Путь: Спиноталамический тракт.
• Топика: Импульс заходит в спинной мозг и переключается на 2-й нейрон в заднем роге. Аксон этого нейрона сразу же перекрещивается через переднюю белую спайку на противоположную сторону и идет вверх в боковом канатике спинного мозга.
• Жемчужина анатомии: Волокна перекрещиваются не строго горизонтально, а косо — поднимаясь на 1–3 сегмента вверх.

2. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрация) Она отвечает за понимание того, в каком положении находятся наши конечности, когда глаза закрыты.

• Путь: Пучки Голля (от ног) и Бурдаха (от рук) в задних столбах спинного мозга.
• Топика: Импульс заходит в спинной мозг и НЕ заходит в задний рог, и НЕ перекрещивается! Он сразу идет вверх по своей стороне в задних канатиках вплоть до продолговатого мозга. И только там (на ядрах Голля и Бурдаха) переключается на 2-й нейрон и совершает перекрест.

Как проверять (Пропедевтика)

1. Поверхностная чувствительность (Болевая)

• Обязательно попроси пациента закрыть глаза.
• Наноси легкие уколы иголочкой симметрично справа и слева, двигаясь сверху вниз (руки, туловище, ноги).
• Спрашивай пациента, одинаково ли он чувствует укол («остро или тупо?») справа и слева. Если находишь границу, всегда иди иголкой от зоны нарушенной чувствительности к здоровой.

2. Глубокая чувствительность (Мышечно-суставное чувство)

• Пациент закрывает глаза.
• Берешь дистальную фалангу пальца руки или ноги пациента строго за боковые поверхности (чтобы не давить на ногтевое ложе и не давать подсказок от давления).
• Медленно делаешь минимальные движения вверх-вниз (для рук) или от себя-на себя (для ног) и просишь угадать направление движения.

Клинические «жемчужины» (Ключи к диагнозу)

Зная анатомию, ты легко определишь очаг по типу чувствительных расстройств:

• Полиневритический тип: Снижение чувствительности по типу «перчаток и носков». Бывает при полинейропатиях (диабет, алкоголизм), когда страдают самые длинные периферические нервы.
• Корешковый тип: Боль и выпадение чувствительности «лампасами» (полосами) вдоль конечности или туловища в строгом соответствии с дерматомом (зоной иннервации корешка). Часто бывает при грыжах диска.
• Сегментарно-диссоциированный тип (Поражение серого вещества / заднего рога): Классика для сирингомиелии (когда в центре спинного мозга образуется полость). Разрушается задний рог, поэтому выпадает только болевая и температурная чувствительность (образуются участки анестезии в виде «куртки» или «полукуртки»). При этом глубокая чувствительность полностью сохранена (ведь задние столбы целы!).
• Сенситивная атаксия (Поражение задних столбов): Выпадает глубокая чувствительность. Пациент не понимает, где находятся его ноги. Ходит, как «по ватному ковру» или высокой траве. Пока глаза открыты, он контролирует походку зрением, но стоит ему закрыть глаза (например, при умывании) — он тут же теряет равновесие и падает (положительная проба Ромберга).
• Проводниковый спинальный тип (Поражение спиноталамического тракта): Выпадает болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже уровня поражения (из-за косого перекреста).
• Синдром Броун-Секара (Поражение половины спинного мозга): Это комбо! На стороне очага (там, где перерезан пирамидный путь и задний столб) — спастический паралич и потеря суставно-мышечного чувства. На противоположной стороне (там, где прерван перекрещенный спиноталамический путь) — потеря болевой и температурной чувствительности.