Двигательная сфера (пирамидная система)

Переходим к самому «телу» неврологии — двигательной и чувствительной системам. Начнем с двигательной сферы (пирамидной системы). Это альфа и омега, без которых невозможно понять ни инсульты, ни травмы спинного мозга, ни радикулопатии.

Вся наша произвольная моторика управляется пирамидной системой. Любое сознательное движение обеспечивается цепью всего из двух нейронов.

Базовая топика (Анатомия пути)

1. Центральный мотонейрон (первый нейрон): Находится в коре головного мозга (в предцентральной извилине). Его длинный аксон идет вниз через внутреннюю капсулу, ствол мозга, и на границе продолговатого и спинного мозга совершает перекрест (декуссацию) — переходит на противоположную сторону, спускаясь по боковым канатикам спинного мозга.
2. Периферический мотонейрон (второй нейрон): Находится в передних рогах спинного мозга. Отсюда импульс идет через передний корешок, сплетение и периферический нерв прямо к мышце.

Как проверять (Пропедевтика)

Осмотр двигательной сферы всегда состоит из 4 шагов:

1. Осмотр и мышечная сила

• Оценивай объем движений (поднять руки, согнуть ноги). Проси пациента оказать сопротивление твоим рукам.
• Сила оценивается по 5-балльной шкале (от 0 — нет движений, до 5 — нормальная сила).
• Проба Барре (на скрытый парез): Пациент закрывает глаза и вытягивает руки вперед ладонями вверх. Ослабленная рука начнет медленно опускаться и пронироваться (поворачиваться ладонью вниз).

2. Мышечный тонус

• Проси пациента максимально расслабиться (как «тряпичная кукла»). Врач сам совершает пассивные движения — сгибает и разгибает суставы рук и ног, оценивая сопротивление мышц.
• Тонус может быть нормальным, повышенным (спастичным или пластичным) или сниженным (гипотония/атония).

3. Сухожильные рефлексы

• Наносятся удары молоточком по сухожилиям: с бицепса, трицепса, карпорадиальный (на руках), коленный и ахиллов (на ногах).
• Главное — искать асимметрию (анизорефлексию). Рефлексы могут быть нормальными, повышенными (гиперрефлексия) или сниженными вплоть до полного выпадения.

4. Патологические рефлексы

• Самый главный — симптом Бабинского. Ты проводишь рукояткой молоточка по наружному краю подошвы стопы снизу вверх. В норме пальцы рефлекторно сгибаются. При патологии — большой палец медленно разгибается, а остальные расходятся «веером».

Клинические «жемчужины» (Ключ к диагнозу!)

Это нужно выучить наизусть. В зависимости от того, какой нейрон погиб, клиническая картина будет абсолютно разной:

1. Центральный (спастический) паралич Возникает при поражении 1-го нейрона (кора, капсула, ствол, боковые канатики спинного мозга — например, при инсульте). Тормозящее влияние коры пропадает, и спинной мозг начинает работать автономно и гиперактивно.

• Тонус мышц ПОВЫШЕН (спастичность). Выявляется симптом «складного ножа» — при пассивном сгибании сустава ты чувствуешь сильное сопротивление вначале, которое затем резко ослабевает. У инсультников формируется поза Вернике-Манна: «рука просит (согнута), нога косит (разогнута)».
• Рефлексы ПОВЫШЕНЫ (гиперрефлексия). Могут быть клонусы (незатухающие ритмичные подергивания стопы или надколенника при их растяжении).
• Есть ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ знаки (Бабинского, Россолимо и др.).
• Глубоких атрофий нет (мышца не работает, но нервный импульс к ней от целого спинного мозга все равно поступает).

2. Периферический (вялый) паралич Возникает при поражении 2-го нейрона (клетки переднего рога, корешки, нервы — например, полинейропатия, травма нерва, грыжа диска). Рефлекторная дуга полностью разорвана.

• Тонус мышц СНИЖЕН (атония/гипотония). Суставы разболтаны.
• Рефлексы СНИЖЕНЫ ИЛИ ОТСУТСТВУЮТ (арефлексия).
• Выраженная АТРОФИЯ мышц (они «худеют» из-за потери трофической функции нерва).
• Фасцикуляции — мелкие, быстрые червеобразные подергивания мышц под кожей. Это крик о помощи гибнущего мотонейрона переднего рога. Патологических рефлексов (Бабинского) здесь НЕ бывает!