IX, X, XI и XII пары ЧМН

Спускаемся в «святая святых» — продолговатый мозг. Здесь расположены ядра так называемой бульбарной группы черепных нервов: IX, X, XI и XII пар.

Поражение этих нервов или их ядер вызывает грозные симптомы, нарушающие жизненно важные функции (глотание, дыхание, сердечную деятельность). Разберем их по порядку.

IX (Языкоглоточный) и X (Блуждающий) нервы

Эти два нерва неврологи всегда проверяют и рассматривают вместе. У них общие двигательные ядра (в частности, двойное ядро — nucleus ambiguus), и они вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие.

• Их общая задача: иннервация мышц глотки, гортани, мягкого нёба (глотание и голос).
• Специфические задачи: IX пара отвечает за вкус на задней трети языка и слюноотделение (околоушная железа), а X пара (вагус) — это главный парасимпатический нерв, регулирующий работу сердца, ЖКТ и дыхания.

Как проверять (Пропедевтика):

1. Слушай голос: нет ли осиплости, хрипоты (дисфонии) или гнусавого оттенка (назолалии).
2. Осмотри ротоглотку: попроси пациента сказать «А-а-а». В норме мягкое нёбо симметрично поднимается, а язычок остается по средней линии. При одностороннем парезе нёбная занавеска провисает на больной стороне, а язычок перетягивается в здоровую сторону.
3. Проверь рефлексы: шпателем дотронься до мягкого нёба и задней стенки глотки слева и справа. В норме должны быть глотательные и рвотные движения.
4. Спроси про глотание: не поперхивается ли пациент при еде, не выливается ли жидкая пища через нос (дисфагия).

Клинические «жемчужины»:

• Глоссофарингеальная невралгия: приступы жестокой, стреляющей боли в корне языка или миндалинах, провоцирующиеся глотанием, разговором или зевотой. Из-за тесных связей IX и X нервов приступ боли может сопровождаться синкопальными состояниями — брадикардией, падением АД и даже обмороком.
• Двустороннее полное поражение вагуса (X пары) несовместимо с жизнью, так как ведет к остановке дыхания и сердечной деятельности.

XI пара — Добавочный нерв (N. accessorius)

Это двигательный нерв, который иннервирует всего две мышцы: грудино-ключично-сосцевидную (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидную (m. trapezius).

Как проверять:

• Попроси пациента поднять плечи («пожать плечами») и окажи сопротивление своими руками.
• Попроси повернуть голову в сторону и вверх, также оказывая сопротивление за подбородок.

Клинические «жемчужины»:

• При периферическом поражении XI нерва плечо на больной стороне опущено, лопатка отходит от позвоночника, а пациенту трудно повернуть голову в здоровую сторону (так как мышца на одной стороне поворачивает голову в противоположную).

XII пара — Подъязычный нерв (N. hypoglossus)

Чисто двигательный нерв, управляющий мышцами языка. Самая сильная его мышца — m. genioglossus, которая выталкивает язык вперед.

Как проверять:

• В покое: попроси пациента просто открыть рот, расслабить язык и оставить его лежать за зубами. Ищи мышечные атрофии и мелкие подергивания — фасцикуляции (это признак гибели мотонейронов в ядре).
• В движении: попроси высунуть язык изо рта и посмотри, не отклоняется ли он.
• Артикуляция: попроси повторить сложные фразы (например, «сыворотка из-под простокваши», «кораблекрушение»), чтобы выявить дизартрию.

Клинические «жемчужины»:

• Правило отклонения языка: При периферическом поражении XII нерва язык отклоняется в больную сторону. Это происходит потому, что здоровая мышца genioglossus с противоположной стороны переталкивает его на слабую сторону. При центральном парезе (очаг в полушарии) язык отклоняется в здоровую сторону.

Главный концепт: Бульбарный vs Псевдобульбарный синдром

Это классика неврологии, которую нужно знать как таблицу умножения! И тот, и другой синдромы проявляются триадой: дисфагия (нарушение глотания), дисфония (нарушение голоса) и дизартрия (нарушение речи). Разница в топике:

1. Бульбарный синдром = поражение самих нервов (IX, X, XII) или их ядер в стволе. Это периферический парез.
   • Рефлексы (глоточный, нёбный) снижены или исчезают.
   • Есть атрофия языка и фасцикулярные подергивания.
2. Псевдобульбарный синдром = двустороннее поражение корково-ядерных путей (от полушарий к стволу). Это центральный парез.
   • Рефлексы глотки и нёба ПОВЫШЕНЫ.
   • Появляются рефлексы орального автоматизма (например, хоботковый).
   • Характерен насильственный смех или плач (пациент плачет, но не испытывает при этом горя).
   • Атрофий и фасцикуляций нет.