V, VII пары ЧМН

Спускаемся ниже — в варолиев мост, где располагаются ядра V и VII пар. Это важнейшие нервы для понимания лицевых болей и асимметрии лица.

V пара — Тройничный нерв (N. trigeminus)

Это смешанный нерв, который обеспечивает чувствительность всего лица и двигательную иннервацию жевательных мышц. Гассеров узел (чувствительный ганглий) лежит на передней поверхности пирамиды височной кости. От него отходят три ветви: I — глазничная, II — верхнечелюстная (обе чувствительные) и III — нижнечелюстная (смешанная).

Как проверять (Пропедевтика):

• Чувствительность: Наносим легкие уколы иголочкой поочередно с двух сторон в проекции трех ветвей: лоб, скула, подбородок. Обязательно проверяем чувствительность от периферии (от ушей) к центру лица (к носу) — это так называемые зоны Зельдера.
• Рефлексы: Корнеальный (роговичный) рефлекс — легкое касание роговицы кусочком ваты вызывает моргание. Афферентную (чувствительную) дугу несет V пара, а эфферентную (двигательную) — VII пара.
• Двигательная порция: Оцениваем симметричность открывания рта. При слабости крыловидных мышц челюсть отклоняется в больную сторону. Просим пациента сильно стиснуть зубы и пальпируем тонус жевательных и височных мышц.

Клинические «жемчужины»:

• Ветви или ядра (зоны Зельдера)? Если поражен сам нерв на периферии, чувствительность выпадает «продольными полосами» — в зоне иннервации I, II или III ветви. Но чувствительное спинномозговое ядро тройничного нерва очень длинное (спускается от моста в шейный отдел спинного мозга). Если очаг в самом стволе мозга, чувствительность выпадает по луковичному типу (зоны Зельдера). При поражении верхней части ядра выпадает чувствительность вокруг носа и губ, а при поражении нижней — в наружных зонах лица, ближе к ушам.
• Тригеминальная невралгия: Одно из самых жестоких болевых состояний. Проявляется приступами стреляющей боли (как «удар током»), которые длятся от доли секунды до 2 минут. Боль часто провоцируется легким прикосновением к «триггерным зонам» (часто носогубный треугольник), жеванием или разговором. В 98% случаев классическая невралгия вызвана нейроваскулярным конфликтом — сдавлением корешка нерва патологически извитой артерией (обычно верхней мозжечковой) в зоне его входа в ствол мозга, что ведет к локальной демиелинизации.

VII пара — Лицевой нерв (N. facialis)

Это преимущественно двигательный нерв для мимической мускулатуры. Однако на значительном протяжении его сопровождает промежуточный нерв (XIII пара), который несет парасимпатические (слезо- и слюноотделительные) и вкусовые волокна. Вместе они проходят через узкий костный лицевой канал (фаллопиев канал) пирамиды височной кости.

Как проверять (Пропедевтика):

• В покое: Оцениваем симметрию носогубных складок, лобных морщин и ширину глазных щелей.
• В движении: Просим наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы и надуть щеки. При надувании щек на парализованной стороне щека будет «парусить».

Клинические «жемчужины» (классика экзаменов и практики!):

• Центральный или периферический парез лица? Это нужно знать идеально. Верхняя часть ядра лицевого нерва (для мышц лба и глаз) получает иннервацию от обоих полушарий мозга, а нижняя (для мышц рта и щек) — только от противоположного полушария.
  • Центральный парез (например, при инсульте): перекашивает только нижнюю часть лица на стороне, противоположной очагу. Пациент может наморщить лоб и закрыть глаз.
  • Периферический парез (поражение самого нерва): страдает вся половина лица на стороне поражения (прозопопарез).
• Симптом Белла: Возникает при периферическом парезе. Пациент не может зажмурить глаз (лагофтальм), и при попытке это сделать глазное яблоко рефлекторно уходит вверх и кнаружи, обнажая белую склеру.
• Топика внутри костного канала (сверху вниз): Лицевой нерв отдает ветви в канале по очереди. По симптомам можно вычислить уровень поражения:
  1. Высокое поражение (до отхождения всех ветвей): Паралич лица + сухость глаза (поражен большой каменистый нерв, иннервирующий слезную железу) + гиперакузия (болезненное восприятие звуков из-за пареза n. stapedius) + снижение вкуса на передних 2/3 языка (поражена барабанная струна).
  2. Чуть ниже (между слезным и стременным нервом): Паралич лица + слезотечение + гиперакузия + снижение вкуса.
  3. Низкое поражение (при выходе из шилососцевидного отверстия): Только паралич лица со слезотечением (из-за постоянного раздражения не смыкающегося глаза). Вкус и слух сохранны.