Глазодвигательная группа ЧМН (III, IV, VI)

Переходим к глазодвигательной группе черепных нервов: это III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий) пары.

Их объединяют вместе, потому что они работают как единая команда, обеспечивая движения глазных яблок, а III пара еще и управляет зрачком и поднятием века.

Базовая топика (что они делают):

• VI пара (N. abducens): Иннервирует только одну мышцу — наружную прямую. Она отводит глаз кнаружи.
• IV пара (N. trochlearis): Иннервирует верхнюю косую мышцу. Она двигает глаз вниз и кнаружи.
• III пара (N. oculomotorius): Делает почти все остальное. Иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и мышцы, двигающие глаз вверх, вниз и кнутри. Кроме того, она содержит парасимпатические волокна (от ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля), которые сужают зрачок и обеспечивают аккомодацию (фокусировку вблизи).

Как проверять (Пропедевтика)

Осмотр этой группы делится на три этапа:

1. Визуальный осмотр (в покое)

• Оцениваем ширину глазных щелей (нет ли птоза — опущения века).
• Смотрим на размер и симметричность зрачков (анизокория).
• Проверяем, нет ли косоглазия (сходящегося или расходящегося), экзофтальма (выпячивания) или энофтальма (западения глаза).

2. Оценка движений глаз (ищем парезы и диплопию)

• Просишь пациента следить глазами за молоточком (или твоим пальцем), не поворачивая головы.
• Медленно отводишь молоточек вправо, влево, вверх и вниз до крайних положений.
• Обязательный вопрос: «Не двоится ли у вас в глазах?» (выявляем диплопию).

3. Оценка зрачковых реакций

• Прямая реакция на свет: прикрываешь глаза пациента ладонями, затем убираешь ладонь от одного глаза (или светишь фонариком) и смотришь, как сужается зрачок.
• Содружественная реакция: светишь в один глаз, а смотришь на другой — он тоже должен сузиться.
• Реакция на конвергенцию и аккомодацию: просишь пациента посмотреть вдаль, а затем перевести взгляд на молоточек, который ты приближаешь к его переносице. В норме глаза сводятся к носу (конвергенция), а зрачки сужаются (аккомодация).

Клинические «жемчужины» (что нужно помнить ординатору)

• Правило диплопии: При парезе глазодвигательных мышц расстояние между двоящимися изображениями (диплопия) максимально нарастает при взгляде в сторону действия пораженной мышцы.
• Жалобы при поражении IV пары (блокового нерва): Пациенты жалуются на двоение именно при взгляде вниз (например, при чтении или когда спускаются по лестнице). Чтобы компенсировать двоение, они часто вынужденно наклоняют голову в здоровую сторону.
• Грозный признак — «широкий зрачок» (мидриаз): Парасимпатические волокна, сужающие зрачок, идут по наружной поверхности ствола III нерва. Поэтому они первыми реагируют на сдавление снаружи. Если у пациента после травмы или резкой головной боли расширился зрачок и перестал реагировать на свет — это может быть признаком сдавления нерва внутричерепной гематомой (дислокация мозга) или аневризмой внутренней сонной/задней соединительной артерии. Это экстренная ситуация!
• Ядро или периферия? При периферическом поражении III пары (нерв сдавлен в полости черепа) страдают сразу все функции: глаз закрыт веком (птоз), глаз смотрит наружу и вниз, зрачок широкий. При поражении ядер III нерва (в среднем мозге) мышцы выпадают изолированно (например, птоз без мидриаза), так как ядра для разных мышц разнесены.
• Альтернирующие (стволовые) синдромы: Если очаг (например, инфаркт) находится в стволе мозга, поражается корешок нерва и проходящий рядом пирамидный путь.
  • Очаг в среднем мозге (III пара): Синдром Вебера (на стороне очага птоз, широкий зрачок, расходящееся косоглазие, а на противоположной стороне тела — гемипарез). Синдром Бенедикта (III пара + гемитремор с другой стороны из-за вовлечения красного ядра).
  • Очаг в мосту (VI пара): Синдром Фовилля (на стороне очага не отводится глаз, а на противоположной — гемипарез).
• Синдром Парино: Развивается при поражении крыши среднего мозга (четверохолмия). У пациента пропадает способность посмотреть вверх (вертикальный паралич взора) и нарушаются зрачковые реакции.