I-II пары ЧМН

Согласно классической схеме неврологического осмотра, после оценки сознания и высших мозговых функций (речи, памяти, внимания) мы переходим к исследованию черепных нервов (ЧН). Их 12 пар, и они являются ключом к топической диагностике поражений основания черепа, ствола мозга и полушарий.

I пара — Обонятельный нерв (N. olfactorius)

Это чувствительный нерв. Первые нейроны лежат в слизистой оболочке верхнего носового хода, их нити проходят через решетчатую пластинку (lamina cribrosa) в полость черепа к обонятельной луковице. Конечный корковый центр обоняния находится в височной доле (в области крючка — uncus).

Как проверять:

1. Убедись, что у пациента свободно носовое дыхание и проходимы носовые ходы.
2. Попроси пациента закрыть глаза. Поочередно зажимай ему то правую, то левую ноздрю и подноси знакомые запахи.
3. Используй кофе, табак, мыло, ваниль.

Клинические «жемчужины» (что нужно помнить):

• Никогда не используй резкие запахи, такие как нашатырный спирт или уксусная кислота! Они вызывают раздражение рецепторов тройничного нерва (V пара), а не обонятельного, и ты получишь ложный результат.
• Снижение обоняния (гипосмия) или утрата (аносмия) часто бывает двусторонней при лор-заболеваниях. Для невролога особое значение имеет односторонняя аносмия (например, при опухоли на основании лобной доли).
• Если пациент жалуется, что периодически чувствует несуществующие, часто неприятные запахи (обонятельные галлюцинации) — это признак раздражения коры височной доли, что может быть, например, аурой при эпилептическом приступе.

II пара — Зрительный нерв (N. opticus)

Это тоже чувствительный нерв, по своему строению он ближе к проводникам центральной нервной системы и является выпячиванием головного мозга. Волокна от сетчатки идут по зрительному нерву к хиазме (зрительному перекресту), где перекрещиваются только внутренние волокна. Далее импульс идет по зрительным трактам к подкорковым центрам, а оттуда через лучистость Грациоле — в затылочную долю коры.

Как проверять: Для оценки функции II пары проверяют 4 параметра: остроту зрения, поля зрения, цветоощущение и глазное дно.

• Острота зрения: Ориентировочно проверяется счетом пальцев. Отойди на 5 метров, попроси пациента прикрыть один глаз ладонью и показывай разное количество пальцев на темном фоне.
• Поля зрения: Можно проверить без приборов. Пациент и врач сидят друг напротив друга. Пациент закрывает правый глаз, а врач — свой левый. Врач плавно ведет палец или молоточек с периферии к центру с разных сторон и просит пациента сказать, когда предмет появится в поле его зрения.

Клинические «жемчужины» (что нужно помнить):

• Слушай жалобы на бытовые мелочи. Если пациент жалуется, что стал часто натыкаться на косяки дверей с одной стороны или не видит половину экрана телевизора/половину лица собеседника — это классический признак выпадения половины поля зрения (гемианопсии).
• Выпадение половин полей зрения строго указывает на топику: если поражена хиазма (например, опухолью гипофиза) — выпадают наружные (височные) поля зрения; если поражен зрительный тракт или лучистость — выпадают одноименные половины полей зрения с противоположной от очага стороны.
• Глазное дно. Застойный диск зрительного нерва (выбухание диска, стушеванность границ, расширенные вены без пульсации) — грозный признак повышения внутричерепного давления (опухоль, гидроцефалия). Побледнение височных половин дисков говорит об атрофии нерва, что часто бывает исходом ретробульбарного неврита (частого дебюта рассеянного склероза).