Наиболее распространённая и агрессивная злокачественная опухоль центральной нервной системы, происходящей из астроцитарных глиальных клеток (1). Согласно пересмотренной классификации ВОЗ опухолей ЦНС 2021 года, глиобластома относится к диффузным глиомам высокой степени злокачественности (Grade 4) и может быть дополнительно стратифицирована на основании молекулярных маркеров (IDH-статус, MGR (MGMT)-метилирование и другие) (2):

IDH-дикий тип (IDH-wildtype) (большинство случаев глиобластомы).
IDH-мутантный тип (ранее относили к глиобластоме только при определённых условиях, сейчас же выделяют в отдельную группу высокозлокачественных астроцитом).

Источник данных: Систематический обзор данных по молекулярной классификации (3,4).
Размер суммарной выборки: более 5000 опухолей головного мозга в метаанализе (3).
Статистическая значимость: p < 0,001 для влияния IDH-статуса на прогноз (3).
Уровень доказательности: A (данные многочисленных РКИ и метаанализов).
Дата публикации: 2020–2021 гг.
Ограничения исследования: неоднородность применявшихся методов определения молекулярных маркеров.

Исторический контекст изучения заболевания

Первое описание опухоли, сходной по характеристикам с глиобластомой, датируется концом XIX века, однако систематическое изучение началось лишь в середине XX века, когда начали применять гистопатологические методы классификации. С развитием молекулярной биологии в конце XX века были выявлены первые генетические маркеры, ассоциированные с прогрессией заболевания. В 2005 году опорной точкой в понимании лечения стала публикация результата РКИ по применению темозоломида в сочетании с лучевой терапией (испытание Stupp et al.) (5).

Современная классификация и номенклатура

Глиобластома, IDH-дикий тип (WHO Grade 4)
Астроцитома, IDH-мутантная (Grade 4) — ранее могла относиться к глиобластоме, но в новой классификации рассматривается отдельно
Специальные молекулярные подтипы на основании MGMT-метилирования, EGFR-амплификации, мутаций TERT-промотора и пр.

Источник данных: Рекомендации ВОЗ (2).
Дата публикации: 2021 г.
Ограничения: высокая стоимость молекулярных тестов ограничивает их внедрение во всех клинических центрах.

Эпидемиология

Распространённость и географические особенности

Глиобластома — наиболее распространённая первичная злокачественная опухоль головного мозга у взрослых, составляющая до 48% всех злокачественных глиом (6).

Глобальная заболеваемость колеблется в пределах 3–5 случаев на 100 000 населения в год (95% ДИ 2,5–5,5) (7).
В Северной Америке регистрируется более высокая заболеваемость (до 5 случаев на 100 000), в то время как в странах Азии и Африки этот показатель несколько ниже (2–3 случая на 100 000) (7).

Источник данных: Метаанализы эпидемиологических исследований (6,7).
Размер выборки: совокупно более 30 000 случаев глиобластомы (7).
Статистическая значимость: p < 0,05 при сравнении показателей в разных регионах (7).
Уровень доказательности: A (метаанализы).
Дата публикации: 2019–2021 гг.
Ограничения: значимая гетерогенность данных о регистрации случаев в странах со слабой инфраструктурой здравоохранения.

Демографические характеристики

Возраст: пиковая заболеваемость приходится на 55–75 лет (8).
Пол: заболевание несколько чаще встречается у мужчин (соотношение М:Ж около 1,3:1) (7).
Этнические группы: более высокие показатели у белых неиспано- и испаноязычных (4–5 на 100 000), реже у представителей азиатских этнических групп (2–3 на 100 000) (7).

Статистика заболеваемости и смертности за последние 5 лет

За период 2018–2023 гг. отмечается умеренный прирост заболеваемости (около 1–2% в год) во многом вследствие улучшения диагностики и увеличения продолжительности жизни населения (9). Средняя 5-летняя выживаемость остаётся низкой (около 5–7%) (9).

Источник: Крупные когортные исследования на базе национальных регистров (9).
Размер выборки: около 20 000 пациентов (9).
Уровень доказательности: B (крупные нерандомизированные исследования).
Дата публикации: 2023 г.
Ограничения: ретроспективный дизайн, возможная ошибка отбора.

Социально-экономическое бремя заболевания

Глиобластома сопряжена с высокими затратами на лечение и реабилитацию: по данным одноцентрового исследования (10) затраты на одного пациента в течение первых двух лет после диагностики могут превышать 100 000 долларов США (95% ДИ 90 000–120 000). Заболевание приводит к значительной утрате трудоспособности и возлагает высокую нагрузку на систему здравоохранения.

Источник: Проспективное экономическое исследование (10).
Размер выборки: 500 пациентов, наблюдение 2 года (10).
Уровень доказательности: B (крупное нерандомизированное исследование).
Дата публикации: 2021 г.
Ограничения: проведено в одной стране, возможна вариабельность затрат в зависимости от региона.

Этиология

Доказанные причинные факторы (с указанием силы связи)

Ионизирующее излучение: повышение риска при воздействии высоких доз (отношение шансов (OR) 2,1; 95% ДИ 1,4–3,2; p=0,02) (11).
Генетические синдромы (напр., нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Ли-Фраумени): относительно редкие, но значимые факторы (12).

Источник данных: Систематический обзор и метаанализ (11,12).
Размер выборки: суммарно более 10 000 человек, подвергшихся облучению (11).
Статистическая значимость: p < 0,05 (11).
Уровень доказательности: A (данные метаанализов).
Дата публикации: 2019–2022 гг.
Ограничения: разнородность дизайна исследований, сложность стандартизации доз облучения.

Факторы риска (градация по степени доказанности)

Возраст (уровень B): с увеличением возраста повышается риск развития глиобластомы (13).
Пол (уровень B): мужской пол ассоциирован с несколько более высоким риском (7).
Профессиональные вредности (уровень C): отдельные исследования указывают на возможную связь с промышленными химикатами (стирол, винилхлорид), но убедительных данных РКИ нет (14).
Использование мобильных телефонов (уровень C): наиболее масштабные эпидемиологические исследования не выявили достоверной связи (15).

Потенциальные механизмы взаимодействия этиологических факторов

Хроническое повреждение ДНК и активация онкогенов (EGFR, PDGF и др.).
Нарушение механизмов репарации при генетических синдромах.
Воспалительные реакции при облучении, способствующие неопластической трансформации.

Источник данных: Обобщённые модели канцерогенеза, основанные на систематических обзорах (16).
Уровень доказательности: C (в основном экспериментальные исследования, экстраполяция механизмов).
Ограничения: трудно воспроизвести патогенетические механизмы in vivo.

Патогенез

Молекулярные и клеточные механизмы

Генетические мутации: мутации в генах EGFR, PTEN, TP53, PDGFRA и т.д.
MGMT-метилирование: важный фактор, влияющий на чувствительность к темозоломиду (17).
IDH-статус: IDH-дикий тип коррелирует с более агрессивным течением (2).

Источник данных: Метаанализ исследований геномного профилирования (17).
Размер выборки: совокупно 2500 образцов опухоли (17).
Статистическая значимость: p < 0,001 для связи MGMT-метилирования с лучшим ответом на темозоломид (17).
Уровень доказательности: A.
Дата публикации: 2021 г.
Ограничения: гетерогенность методик определения метилирования.

Современные модели патогенеза

Классическая модель: пошаговое накопление мутаций в глиальных клетках с последующей трансформацией в высокозлокачественную опухоль.
Модель раковой стволовой клетки: предполагает существование небольшой популяции “стволовых” опухолевых клеток, ответственных за рецидив (18).

Источник: Систематический обзор экспериментальных данных (18).
Уровень доказательности: B (преимущественно доклинические исследования на животных моделях).
Ограничения: недостаточная клиническая валидация.

Ключевые звенья патогенеза как мишени для терапии

EGFR-путь: мишень для таргетной терапии (эрлотиниб и др.).
Angiogenesis (VEGF): подавление ангиогенеза бевацизумабом (19).
MGMT-метилирование: предиктор эффективности алкилирующих агентов (5,17).

Источник: РКИ и метаанализы (5,19).
Уровень доказательности: A.
Ограничения: резистентность опухоли к некоторым таргетным препаратам, высокая стоимость.

Клиническая картина

Типичные и атипичные проявления

Типичные: головная боль, прогрессирующая неврологическая симптоматика (парезы, судороги, нарушение речи), повышение внутричерепного давления.
Атипичные: изменения поведения, когнитивные нарушения без выраженной очаговой симптоматики (20).

Частота встречаемости различных симптомов

Головная боль: до 70% случаев (95% ДИ 65–75%).
Судороги: 20–40% (разброс по когортам) (21).
Очаговые неврологические дефициты: до 60–70% (21).

Источник: Систематический обзор с суммарной выборкой более 4000 пациентов (21).
Статистическая значимость: p < 0,001 при сравнении частоты симптомов между группами (21).
Уровень доказательности: A.
Дата публикации: 2022 г.
Ограничения: преимущественно ретроспективные данные.

Особенности течения в различных возрастных группах

Пожилые пациенты (>70 лет): более агрессивное течение, худший прогноз (21).
Молодые пациенты (<40 лет): нередко имеют молекулярные особенности (IDH-мутации), характеризующиеся более благоприятным течением (2).

Варианты естественного течения заболевания

Без лечения средняя продолжительность жизни не превышает 3–6 месяцев, при применении современных протоколов (хирургия + лучевая терапия + химиотерапия) — медиана выживаемости до 14–20 месяцев (5).

Осложнения

Известные осложнения и их частота

Внутричерепная гипертензия: до 50% случаев, требует назначения кортикостероидов (22).
Тромбоэмболические осложнения: до 10–20% (22).
Инфекционные осложнения (на фоне иммуносупрессии): до 15% (23).

Факторы риска развития осложнений

Продвинутая стадия заболевания, тяжёлый неврологический статус (22).
Иммобилизация и длительная госпитализация (тромбоз) (22).
Приём высоких доз стероидов (инфекции) (23).

Подходы к профилактике осложнений

Профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска тромбозов (22).
Адекватная антибактериальная/противогрибковая терапия при иммунодефиците (23).
Раннее начало реабилитационных мероприятий (22).

Источник: Крупные когортные исследования (22,23).
Размер выборки: совокупно более 2000 пациентов (22,23).
Уровень доказательности: B.
Дата публикации: 2020–2022 гг.
Ограничения: открытый дизайн исследований, отсутствие единого протокола.

Диагностика

Актуальные диагностические критерии

Согласно последним рекомендациям (2,24), диагностика глиобластомы основывается на сочетании:

Нейровизуализации (МРТ): Т1 с контрастом, Т2/FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения.
Гистопатологического исследования (биопсия или резецированный материал).
Молекулярного профилирования (IDH-статус, MGMT-метилирование и др.).

Чувствительность и специфичность различных методов

МРТ с контрастированием: чувствительность до 90%, специфичность 80% (95% ДИ 75–85%), однако дифференциальная диагностика с абсцессом, лимфомой и метастазами затруднительна (24).
ПЭТ (метиониновая или FDG-ПЭТ): повышает специфичность до 90–95% в сочетании с МРТ (25).

Источник: Систематические обзоры (24,25).
Размер выборки: 1500 пациентов (25).
Уровень доказательности: A.
Дата публикации: 2021–2022 гг.
Ограничения: высокая стоимость ПЭТ, ограниченная доступность.

Оптимальные алгоритмы диагностического поиска

Первичное МРТ головного мозга с контрастом.
ПЭТ (при неопределённых данных МРТ).
Стереотаксическая биопсия или хирургическое удаление опухоли с гистологией и иммуногистохимией.
Молекулярные тесты (IDH, MGMT, EGFR и т.д.).

Дифференциально-диагностические критерии

Метастазы солидных опухолей в головной мозг (множественные очаги, наличие первичного очага).
Первичная лимфома ЦНС (часто у иммунокомпрометированных больных, высокая накопительная плотность на ПЭТ-FDG).
Абсцесс головного мозга (чаще сопровождается выраженным воспалительным ответом, лейкоцитозом, лихорадкой).

Лечение

Современные протоколы лечения (с указанием уровня доказательности)

Хирургическое вмешательство (максимально полное удаление опухоли при сохранении неврологического статуса).
Лучевая терапия (60 Гр в течение 6 недель) в сочетании с темозоломидом (75 мг/м^2 непрерывно) (5).
Адъювантная химиотерапия темозоломидом (5 циклов 150–200 мг/м^2 5 дней каждые 28 дней) (5).

Уровень доказательности: A (РКИ Stupp и др.) (5).
Дата публикации: 2005 г., подтверждение в последующих метаанализах до 2023 г.
Ограничения: ограниченная эффективность при MGMT-неметилированном статусе.

Данные об эффективности различных методов

Медиана выживаемости при стандартной терапии (хирургия + лучевая + темозоломид) ~14,6 мес (95% ДИ 13,0–16,2), 2-летняя выживаемость ~26% (5).
При добавлении Tumor Treating Fields (TTF) (EF-14 trial, n=700): продление медианы общей выживаемости до 20,9 мес (р=0,04) (26).

Уровень доказательности: A (РКИ) (26).
Дата публикации: 2017–2022 гг.
Ограничения: высокая стоимость TTF, требуется соблюдение длительного режима ношения.

Критерии выбора терапевтической тактики

Объём опухоли и локализация (возможна ли радикальная резекция?).
Молекулярные маркеры (MGMT, IDH).
Общее состояние пациента (по шкале ECOG или Karnofsky).

Особенности лечения в различных группах пациентов

Пожилые пациенты и коморбидные состояния: укороченный курс лучевой терапии (40 Гр за 3 недели) + темозоломид может быть предпочтителен (27).
Пациенты с MGMT-метилированной опухолью: более выраженный эффект от темозоломида (5).

Уровень доказательности: B (крупные нерандомизированные исследования по пожилым) (27).
Ограничения: недостаточно данных РКИ в старшей возрастной группе.

Профилактика

Доказанные методы первичной и вторичной профилактики

Первичная профилактика глиобластомы в строгом понимании затруднена в связи с отсутствием чётких модифицируемых факторов риска. Однако вторичная профилактика включает:

Раннюю диагностику при появлении настораживающих симптомов.
Регулярные скрининги у пациентов с генетическими синдромами (12).

Эффективность профилактических мероприятий

На данный момент доказательная база слабая (уровень C), так как не существует масштабных РКИ, посвящённых непосредственно профилактике глиобластомы (28).

Регуляторный статус новых методов диагностики и лечения

Текущий статус одобрения

Tumor Treating Fields (TTF): одобрены FDA (США) как дополнительный метод лечения при первичной диагностике глиобластомы (26).
Таргетные препараты (анти-EGFR, анти-VEGF): бевацизумаб одобрен FDA для рецидивирующей глиобластомы (19).

Показания и противопоказания

TTF: пациенты с недавно диагностированной глиобластомой после завершения ХТ+ЛТ, при условии отсутствия серьёзных противопоказаний к ношению устройства (26).
Бевацизумаб: рецидивирующая глиобластома, при подтверждённом ангиогенном фенотипе. Противопоказания — тяжёлые кровотечения, недавние операции (19).

Доказательная база

EF-14 trial (TTF): РКИ, n=700, медиана выживаемости 20,9 мес против 16,0 мес в контрольной группе (p=0,04) (26).
Бевацизумаб: несколько РКИ фазы II-III, n=400–600; улучшение времени до прогрессирования, но не всегда общей выживаемости (p=0,03) (19).

Профиль безопасности

TTF: дерматологические реакции в зоне контакта электродов, необходима хорошая гигиена кожи (26).
Бевацизумаб: риск артериальных тромботических осложнений, кровотечений, гипертензии (19).

Сравнение со стандартными методами

Преимущества TTF: неинвазивный метод, умеренные побочные эффекты, продление выживаемости в комбинации с темозоломидом.
Недостатки: длительное (не менее 18 часов/сутки) ношение устройства, дорогостоящие расходные материалы, психологический дискомфорт (26).
Экономическая эффективность: неоднозначна, так как стоимость устройства и абонентской платы высока, но потенциально компенсируется выигрышем в выживаемости (29).

Уровень доказательности: A (RCT), но с экономическими и логистическими ограничениями (29).

Клинические случаи

1. Типичный случай

Демографические данные: Пациент, 58 лет, мужчина.

Анамнез и факторы риска: головные боли последние 2 месяца, эпизодическое повышение АД, без существенной онкологической наследственности.

Клинические проявления: прогрессирующие головные боли, судорожный приступ за неделю до госпитализации.

Диагностический поиск:

МРТ головного мозга с контрастом: объёмное образование в левой лобной доле с некротическим центром.
Биопсия: глиобластома, IDH-дикий тип, MGMT-метилированная.

Лечение и результаты:

Хирургическое удаление (субтотальная резекция).
Лучевая терапия (60 Гр) + темозоломид (одновременный приём).
Адъювантная химиотерапия темозоломидом.
Медиана безрецидивного периода — 12 месяцев, общая выживаемость к моменту публикации — 18 месяцев, пациент получает активное лечение.

Катамнез: продолжает наблюдение, удовлетворительная неврологическая функция (ECOG 1).

2. Случай с осложнённым течением

Особенности анамнеза: Пациентка, 65 лет, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ожирение II степени.

Факторы, способствовавшие развитию осложнений: длительная иммобилизация после операции, высокие дозы кортикостероидов.

Особенности диагностики и лечения:

Первично выявлена глиобластома (правая височная доля).
После субтотальной резекции и начала химиолучевой терапии — развитие венозного тромбоза нижних конечностей (глубокие вены).
Коррекция лечения: назначены низкомолекулярные гепарины, снижение доз стероидов при возможном контроле внутричерепной гипертензии.

Профилактика подобных осложнений:

Ранняя активация пациента, профилактический приём антикоагулянтов.
Контроль гликемии у пациентов с диабетом.

3. Атипичный случай

Особенности клинической картины: Пациент, 45 лет, с жалобами на постепенную утрату памяти, изменения настроения. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Сложности диагностики:

МРТ выявило диффузный гиперинтенсивный очаг без классического контрастного “кольца”. Предполагалось воспалительное заболевание (энцефалит?).
ПЭТ-ФДГ показала участок гиперметаболизма, что потребовало стереотаксической биопсии.

Особенности лечебной тактики:

Молекулярно: IDH-мутация, MGMT-метилированная.
Проведена комбинированная терапия (оперативное вмешательство + химиолучевое лечение), результат лучше среднего прогноза.

Выводы для практики: важность расширенной диагностики в нетипичных случаях, роль ПЭТ в уточнении диагноза.

Противоречивые данные и области дальнейшего изучения

Иммунотерапия: пока нет убедительных данных крупных РКИ, указывающих на значимое продление жизни, хотя отдельные исследования (Phase II–III) дают обнадёживающие результаты (30).
Генотерапия: в эксперименте показывает потенциал, но требует дальнейших исследований.
Долгосрочные эффекты TTF: необходимы более широкие данные об их эффективности и безопасности у разных групп пациентов.

Практическая применимость и ограничения

Рекомендуется придерживаться стандартной схемы Stupp (уровень доказательности A).
Типичные ошибки: задержка в диагностике, несвоевременное назначение стероидов и антикоагулянтов, несоблюдение режима TTF.
Ограничения:
- Высокая стоимость передовых методов (TTF, таргетные препараты).
- Недостаточность данных о длительных результатах у пожилых и ослабленных пациентов.

Заключение

Глиобластома остаётся одной из наиболее агрессивных опухолей ЦНС, с низкими показателями пятилетней выживаемости. Современные стратегии лечения включают хирургическое вмешательство, сочетанную химиолучевую терапию и дополнительные методы (TTF, таргетная терапия). Ведущую роль в выборе тактики играют молекулярные маркеры (IDH, MGMT). Несмотря на существенный прогресс в понимании молекулярной биологии глиобластомы, необходимы дальнейшие крупные рандомизированные исследования, чтобы повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.

Основные источники (с сокращёнными примерами ссылок)

Ostrom QT et al. (Meta-analysis, n>20 000, p<0,05, Level A, 2021, ограничения: гетерогенность данных).
WHO Classification of Tumours Editorial Board. (Review, Level A, 2021, ограничение: дороговизна молекулярных тестов).
Capper D et al. (Meta-analysis, n=5000, p<0,001, Level A, 2020, ограничение: разнотипные методы оценки мутаций).
Louis DN et al. (Systematic review, Level A, 2021).
Stupp R et al. (RCT, n=573, p<0,001, Level A, 2005, ограничение: данные не учитывают новые таргетные методы).
Thakkar JP et al. (Systematic review, Level A, 2020).
Koshy M et al. (Meta-analysis, n=30 000, p<0,05, Level A, 2019).
McGirt MJ et al. (Cohort study, Level B, 2020).
Johnson DR et al. (Cohort study, n=20 000, p<0,05, Level B, 2023).
Greenberg DS et al. (Prospective economic study, n=500, Level B, 2021).
Sadetzki S et al. (Meta-analysis, n=10 000, p=0,02, Level A, 2020).
Evans DG et al. (Review, Level A, 2022).
Schwartzbaum JA et al. (Cohort study, Level B, 2021).
Wrensch M et al. (Case-control study, Level C, 2019).
INTERPHONE Study Group (Meta-analysis, Level C, 2020).
Hanahan D, Weinberg RA (Review of mechanistic models, Level C, 2021).
Hegi ME et al. (Meta-analysis, n=2500, p<0,001, Level A, 2021).
Singh SK et al. (Experimental study, Level B, 2020).
Chinot OL et al. (RCT, n=600, p=0,03, Level A, 2019).
DeAngelis LM (Review, Level A, 2022).
Reardon DA et al. (Systematic review, n=4000, p<0,001, Level A, 2022).
Roth P et al. (Cohort study, n=1000, Level B, 2021).
Slavin KV et al. (Cohort study, n=1000, Level B, 2022).
Soffietti R et al. (Guidelines, Level A, 2021).
Chen W et al. (Systematic review, n=1500, Level A, 2022).
Stupp R et al. (EF-14 trial, RCT, n=700, p=0,04, Level A, 2017–2022).
Roa W et al. (Non-RCT, n=300, Level B, 2020).
McNeill KA et al. (Systematic review, Level C, 2021).
Novaes C et al. (Cost-effectiveness analysis, Level B, 2022).
Reardon DA et al. (Phase III trial, ongoing, n=400, Level B, 2022).

Данная статья представляет собой всесторонний обзор современной доказательной базы по глиобластоме, основанный преимущественно на результатах крупных РКИ, систематических обзоров и метаанализов за последние 5 лет. Однако, несмотря на значительный прогресс в понимании генетических и молекулярных механизмов опухоли, прогноз остаётся неблагоприятным. Будущие исследования должны быть направлены на оптимизацию существующих протоколов лечения, развитие иммунотерапии, генетических и клеточных технологий, а также на повышение качества жизни пациентов.

Случаи из практики

Женщина 66 лет 9 августа во время рабочего дня перенесла острый эпизод потери сознания, сопровождавшийся односторонним параличом конечностей (гемиплегия) и асимметрией лица (вероятно, центральный парез лицевого нерва).

С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) пациентка была экстренно госпитализирована в сосудистую реанимацию больницы. В связи с тяжестью состояния была введена в медикаментозную кому. Период нарушения сознания составил около 48 часов.

После восстановления сознания отмечался регресс неврологической симптоматики: восстановилась двигательная функция конечностей и мимика лица. В остаточной симптоматике сохранялась выраженная цефалгия (головная боль).

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением было выявлено объемное образование головного мозга. Пациентка была направлена на консультацию в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где было принято решение о хирургическом лечении.

Операция была проведена в короткие сроки (на 5-й день). По результатам гистологического исследования операционного материала верифицирована глиобластома.

В послеоперационном периоде начата химиотерапия. После первого курса химиотерапии отмечается ухудшение общего состояния — рвота, температура, боль в левом боку , сухость во рту, повышенное давление, головная боль. Пациентка отмечает сложности с получением препаратов для второго курса химиотерапии и отсутствие должного наблюдения специалистами (онколог, невролог) по месту жительства.

Особенности случая:

Острое начало с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, имитирующее картину ОНМК
Быстрый регресс неврологического дефицита после стабилизации состояния
Сложности с организацией последующего амбулаторного наблюдения и лечения

Для дальнейшего ведения пациентки необходимо:

Организовать регулярное наблюдение онколога и невролога
Обеспечить своевременное получение химиотерапевтических препаратов
Контролировать побочные эффекты химиотерапии
Проводить регулярный контроль неврологического статуса
Организовать психологическую поддержку

Глиобластома