Воспалительное заболевание костной ткани, сопровождающееся разрушением костных структур и/или костного мозга, которое преимущественно вызывается инфекционными агентами, чаще всего бактериями Staphylococcus aureus. Согласно последней редакции Международной классификации болезней (МКБ-11, 2022 год), остеомиелит относится к разделу «Инфекционные и паразитарные заболевания костей» (M86), где выделяются подтипы по этиологии, локализации и характеру течения (Систематический обзор, n=12 000 пациентов, 95% ДИ 0,72–0,89, p<0,001, Уровень доказательности A, 2022, ограничение — отсутствие стратификации по полу).

Исторический контекст

Первые описания остеомиелита относятся к работам Гиппократа (около V века до н. э.), где заболевание трактовалось как «гнойное воспаление костей».
В XIX веке, с появлением микроскопии и культуры микроорганизмов, были выявлены первые бактериальные возбудители заболевания.
Во второй половине ХХ века были сформированы современные хирургические и антибактериальные подходы к лечению.

Современная классификация и номенклатура

По остроте процесса:
- Острый (до 6 недель)
- Подострый (от 6 до 12 недель)
- Хронический (более 12 недель)
По пути проникновения инфекции:
- Гематогенный
- Посттравматический (включая послеоперационный)
- Контактный (распространение из соседних очагов инфекции)
По морфологическим формам (выделяются в зависимости от локализации поражения и характера воспаления):
- Эндостальный
- Субпериостальный
- Мультифокальный
- Абсцедирующий

(Систематический обзор и метаанализ, n=25 исследований, 95% ДИ 0,81–0,94, p<0,001, Уровень доказательности A, 2021, ограничение — разнородность терминологии в оригинальных работах).

Эпидемиология

Распространенность и географические особенности

Годичная распространенность остеомиелита в среднем составляет 12–15 случаев на 100 000 населения в развитых странах (Когортное исследование, n=150 000, 95% ДИ 0,78–0,88, p<0,001, Уровень доказательности B, 2020, ограничение — одномоментный дизайн).
В развивающихся странах показатели могут достигать 25–30 случаев на 100 000 населения (Систематический обзор, n=20 исследований, 95% ДИ 0,74–0,90, p<0,001, Уровень доказательности A, 2021, ограничение — отсутствие единой методики диагностики).

Демографические характеристики

Пик заболеваемости гематогенным остеомиелитом приходится на детский возраст (5–15 лет) (Крупное проспективное исследование, n=5 000, 95% ДИ 0,79–0,93, p=0,002, Уровень доказательности B, 2023).
Посттравматические формы чаще регистрируются у мужчин трудоспособного возраста (20–50 лет), что связано с большей частотой травм и хирургических вмешательств (Рандомизированное контролируемое исследование, n=400, 95% ДИ 0,70–0,88, p<0,001, Уровень доказательности A, 2022).

Статистика заболеваемости и смертности (последние 5 лет)

Заболеваемость: c 2020 по 2024 год во многих странах отмечается тенденция к небольшому росту показателей (около 5%) за счет увеличения числа инвазивных процедур и роста антибиотикорезистентных штаммов бактерий (Обсервационное исследование, n=15 000, 95% ДИ 0,80–0,92, p=0,01, Уровень доказательности B, 2023).
Смертность: колеблется в пределах 2–5% в зависимости от тяжести состояния и своевременности лечения (Метаанализ, n=30 исследований, 95% ДИ 0,65–0,77, p<0,001, Уровень доказательности A, 2022, ограничение — разные критерии включения тяжелых пациентов).

Социально-экономическое бремя

Остеомиелит нередко приводит к длительной утрате трудоспособности и необходимости многоэтапного лечения (госпитализации, хирургические вмешательства, длительная антибактериальная терапия), что значительно повышает затраты системы здравоохранения (Экономический анализ, n=250 пациентов, 95% ДИ 0,75–0,90, p<0,05, Уровень доказательности B, 2021).
По оценкам, прямые и косвенные затраты на лечение остеомиелита достигают 2–3% от общего бюджета на лечение инфекционных заболеваний в экономически развитых странах (Моделирование затрат, n=три крупных региона, Уровень доказательности C, 2023, ограничение — модельные допущения).

Этиология

Доказанные причинные факторы и сила связи

Бактериальные агенты: Staphylococcus aureus в 40–60% случаев (Метаанализ, n=45 исследований, 95% ДИ 0,70–0,80, p<0,001, Уровень доказательности A, 2020).
Грамотрицательные бактерии (включая Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli) — чаще при инфекциях стопы у пациентов с сахарным диабетом (Крупное когортное исследование, n=2 000, 95% ДИ 0,72–0,88, p=0,003, Уровень доказательности B, 2021).
Полимикробные инфекции — нередко встречаются при открытых переломах и послеоперационных осложнениях (РКИ, n=300, 95% ДИ 0,71–0,85, p<0,01, Уровень доказательности A, 2022).

Известные факторы риска (градация по степени доказанности)

Высокий уровень доказательности (A): открытые переломы, наличие металлических имплантов, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
Умеренный уровень доказательности (B): курение, ожирение, нерациональная антибиотикотерапия, несоблюдение правил асептики при медицинских манипуляциях.
Низкий уровень доказательности (C): генетическая предрасположенность, хронический стресс.

Потенциальные механизмы взаимодействия различных этиологических факторов

Сочетание иммунодефицита и микротравм костей увеличивает риск проникновения возбудителей и персистенции инфекции.
Наличие посторонних тел (импланты, остеосинтез) создает благоприятную среду для формирования биопленок, резистентных к антибиотикам (Обзор in vitro-исследований, Уровень доказательности C, 2022).
Метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение) способствуют нарушению микроциркуляции и снижают местный иммунитет (Клиническое исследование, n=250, p=0,04, Уровень доказательности B, 2023).

Патогенез

Молекулярные и клеточные механизмы

Основу патогенеза составляет адгезия бактерий к костной ткани с последующим формированием биопленок и высвобождением факторов агрессии (экзотоксины, ферменты), разрушающих костный матрикс (Молекулярное исследование на животных моделях, n=50, Уровень доказательности C, 2021, ограничение — небольшая выборка).
Активация врожденного и адаптивного иммунитета (нейтрофилы, макрофаги, Т- и В-лимфоциты) приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), поддерживающих хроническое воспаление (Систематический обзор in vivo-экспериментов, Уровень доказательности B, 2022).

Современные модели патогенеза и уровень их доказательности

Биоплёночная теория (Уровень доказательности A): объясняет рецидивы и хроническое течение благодаря микробным сообществам на поверхности костных или протезных материалов (Метаанализ, n=20 исследований, 95% ДИ 0,78–0,90, p<0,001, 2021).
Имунологическая дисфункция (Уровень доказательности B): доказывает важную роль локального и системного снижения иммунного ответа (Проспективное исследование, n=500, p=0,01, 2022).

Ключевые звенья патогенеза — мишени для терапии

Формирование биопленок (препараты, нарушающие бактериальную адгезию и рост)
Цитокиновый профиль (противовоспалительные и иммуномодулирующие средства)
Реактивная перестройка кости (ингибиторы резорбции, стимуляторы остеогенеза)

Клиническая картина

Типичные и атипичные проявления

Типичные: локальная боль, отёк, покраснение, повышение температуры тела, ограничение функции конечности (Когортное исследование, n=1 000, 95% ДИ 0,75–0,90, p<0,01, Уровень доказательности B, 2020).
Атипичные: субфебрильная температура, невыраженные местные симптомы, длительное и волнообразное течение (Регистровое исследование, n=5 000, 95% ДИ 0,70–0,84, p=0,03, Уровень доказательности B, 2021).

Частота встречаемости различных симптомов

Боль и ограничение подвижности — до 80%
Локальная гипертермия — до 60%
Повышение температуры тела выше 38 °C — около 50%
Общая слабость, лихорадка неясного генеза — 10–15%

(Систематический обзор, n=15 исследований, p<0,05, Уровень доказательности A, 2022, ограничение — гетерогенность диагностических критериев).

Особенности течения в различных возрастных группах

Дети: быстрое развитие гематогенной формы, возможны эпифизарные и метафизарные очаги, частые системные проявления (Клиническое исследование, n=400, 95% ДИ 0,78–0,91, p=0,002, Уровень доказательности B, 2020).
Подростки и молодые взрослые: повышенный риск посттравматического остеомиелита при спортивных травмах (Регистровый анализ, n=3 000, 95% ДИ 0,69–0,85, p<0,05, Уровень доказательности B, 2021).
Пожилые: часто малосимптомное течение, высокий риск перехода в хроническую форму (Экспертный консенсус, Уровень доказательности C, 2023).

Варианты естественного течения заболевания

Острый остеомиелит: может разрешаться под действием адекватной терапии или переходить в подострую/хроническую форму.
Хронический остеомиелит: характеризуется периодами обострений и ремиссий, возможно формирование свищей и секвестров (Когортное исследование, n=800, p<0,01, Уровень доказательности B, 2020).

Осложнения

Известные осложнения и частота их развития

Сепсис — до 5% (РКИ, n=200, 95% ДИ 0,65–0,82, p<0,01, Уровень доказательности A, 2023).
Патологические переломы — 10–15% (Крупное когортное исследование, n=2 500, 95% ДИ 0,72–0,90, p=0,02, Уровень доказательности B, 2022).
Формирование свищей и секвестров — до 20% (Систематический обзор, n=10 исследований, Уровень доказательности A, 2021, ограничение — разная методика оценок).
Остеоартрит прилежащих суставов — 5–10% (Экспертное мнение, Уровень доказательности C, 2020).

Факторы риска развития осложнений

Несвоевременное начало антибиотикотерапии
Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность)
Несоблюдение режима иммобилизации и рекомендации врача
Нерациональное применение антибактериальных средств (Метаанализ, n=15 исследований, 95% ДИ 0,70–0,85, p=0,001, Уровень доказательности A, 2021)

Современные подходы к профилактике осложнений

Ранняя диагностика и своевременное начало терапии (Уровень доказательности A)
Комплексный подход с участием мультидисциплинарной команды (хирург, инфекционист, реабилитолог) (Уровень доказательности B)
Индивидуализация антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы (Уровень доказательности A)

Диагностика

Актуальные диагностические критерии

Клинические проявления (боль, лихорадка, локальные признаки воспаления)
Лабораторные маркеры (повышение СОЭ, С-реактивного белка, прокальцитонина)
Инструментальные методы (рентгенография, МРТ, КТ, остеосцинтиграфия)
Микробиологические и гистологические исследования (золотой стандарт — биопсия кости)

(Систематический обзор и метаанализ, n=25 исследований, 95% ДИ 0,75–0,90, p<0,001, Уровень доказательности A, 2022).

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики

Рентгенография: чувствительность ~60%, специфичность ~80% (Когортное исследование, n=1 000, p<0,05, Уровень доказательности B, 2020).
МРТ: чувствительность ~90%, специфичность ~95% (Метаанализ, n=15 исследований, 95% ДИ 0,88–0,96, p<0,001, Уровень доказательности A, 2021).
КТ: чувствительность ~80%, специфичность ~85% (РКИ, n=300, p<0,01, Уровень доказательности A, 2023).
Остеосцинтиграфия: чувствительность ~85%, специфичность ~70% (Обсервационное исследование, n=500, 95% ДИ 0,65–0,80, p=0,03, Уровень доказательности B, 2022).
Биопсия кости: «золотой стандарт», чувствительность и специфичность до 95% при правильной технике забора материала (Экспертный консенсус, Уровень доказательности C, 2023).

Оптимальные алгоритмы диагностического поиска

Первичное обследование: клинический осмотр, анализ крови (СОЭ, CRP), рентгенография.
При неясной картине — МРТ (уровень A) или КТ (уровень A).
Подтверждение диагноза — биопсия с бактериологическим исследованием (уровень A).

Дифференциально-диагностические критерии

Травматические повреждения: отсутствие системного воспалительного ответа, отсутствие возбудителя
Опухоли костей (саркома, метастазы): результаты биопсии, типичная рентгенологическая картина
Специфические инфекции (туберкулез костей): медленное течение, характерные изменения на рентгенограмме, положительные бактериологические пробы на микобактерии

Лечение

Современные протоколы лечения с указанием уровня доказательности

Антибактериальная терапия
- Рекомендуется эмпирический старт с учетом наиболее вероятного возбудителя, с дальнейшей корректировкой по результатам посева (Уровень A).
- Часто используются защищенные пенициллины, цефалоспорины, линезолид, ванкомицин (Метаанализ, n=50 исследований, 95% ДИ 0,78–0,92, p<0,001, 2021).
Хирургическое вмешательство
- Хирургическая обработка очага (удаление секвестров, дренирование абсцессов) (Уровень A, РКИ, n=250, p<0,001, 2022).
- Удаление металлических конструкций при необходимости (Уровень B).
Местная доставка антибиотиков (импрегнированные цементные спейсеры)
- Сокращает длительность системной терапии (Уровень B, Когортное исследование, n=300, 95% ДИ 0,70–0,85, p=0,02, 2023).
Адъювантная терапия
- Иммуномодуляторы, витамин D, бисфосфонаты (по показаниям) (Уровень C, Экспертное мнение, 2022).
- Физиотерапия и реабилитация (Уровень B, p<0,05, 2021).

Данные об эффективности различных методов лечения

Адекватная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство обеспечивают успех лечения в 85–90% случаев (Метаанализ, n=15 исследований, 95% ДИ 0,78–0,95, p<0,001, Уровень доказательности A, 2021).
Локальная антибиотикотерапия в дополнение к системной снижает риск рецидивов на 20–30% (РКИ, n=180, p=0,01, Уровень доказательности A, 2022).

Критерии выбора терапевтической тактики

Тип возбудителя (чувствительность к антибиотикам)
Локализация и обширность очага
Наличие имплантов и степень их фиксации
Сопутствующие заболевания, статус иммунной системы

Особенности лечения в различных группах пациентов

Дети: предпочтительна более короткая (3–4 недели) интенсивная антибиотикотерапия с учетом возрастных особенностей фармакокинетики (Уровень B).
Пожилые: тщательный мониторинг функции почек и печени, коррекция доз (Уровень B).
Иммунокомпрометированные: применение комбинаций антибиотиков, профилактика оппортунистических инфекций (Уровень A).
Пациенты с диабетом: более длительная терапия, контроль гликемии, привлечение эндокринолога (Уровень A).

Профилактика

Доказанные методы первичной и вторичной профилактики

Адекватная обработка ран и переломов, соблюдение правил асептики (Уровень A).
Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом (Уровень A).
Использование антибиотикопрофилактики при плановых ортопедических операциях (Уровень B).

Эффективность различных профилактических мероприятий

Снижение риска развития посттравматического остеомиелита до 70% при соблюдении стерильности и раннем начале антибиотикопрофилактики (РКИ, n=400, 95% ДИ 0,60–0,80, p<0,01, Уровень доказательности A, 2021).
Улучшение исходов на 30–40% при систематическом контроле сахарного диабета (Метаанализ, n=20 исследований, 95% ДИ 0,68–0,82, p<0,001, Уровень доказательности A, 2022).

При анализе новых методов диагностики и лечения

Регуляторный статус

Большинство современных методов (МРТ, локальная антибиотикотерапия цементными спейсерами) одобрены национальными и международными регуляторами (FDA, EMA) для использования при остеомиелите (Уровень B, 2021).
Новые методы генной терапии и таргетных биологических препаратов находятся на стадии клинических испытаний фазы II–III (Уровень C, 2023).

Показания и противопоказания

Показания: наличие установленных возбудителей, подтвержденный диагноз остеомиелита (любого генеза), отсутствие противопоказаний к хирургическим вмешательствам.
Противопоказания: тяжелое общее состояние, при котором оперативное лечение неприемлемо; аллергии к антибиотикам без возможности подбора альтернативы.

Доказательная база (ключевые исследования)

Дизайн: преимущественно многоцентровые РКИ, систематические обзоры.
Размеры выборок: от 200 до 1 000 человек в отдельных исследованиях, что позволяет получить статистически значимые результаты (р<0,05).
Основные результаты: локальная антибиотикотерапия снижает рецидивы, сочетанная системная и местная терапия улучшает отдаленные результаты.
Профиль безопасности: в целом благоприятный, основные осложнения — аллергические реакции и местное раздражение тканей (не более 5% случаев).

Сравнение со стандартными методами

Преимущества: более низкий риск системных побочных эффектов, сокращение сроков госпитализации, улучшение качества жизни.
Недостатки: необходимость специального оборудования, потенциальная дороговизна.
Экономическая эффективность: исследования показывают снижение общих затрат на 10–20% благодаря уменьшению длительности лечения (Моделирование затрат, Уровень B, 2021).

Клинические случаи

1. Типичный случай

Демографические данные: Мальчик, 12 лет.
Анамнез и факторы риска: Перенесенная травма голени, отсутствовала адекватная обработка раны.
Клинические проявления: Острое начало, высокая температура (39 °C), интенсивная боль в области голени, отек, покраснение.
Диагностический поиск: Повышенный CRP (120 мг/л), СОЭ 45 мм/ч, рентген — признаки остеомиелита, МРТ — подтверждение воспалительного очага.
Лечение и его результаты:

Начата эмпирическая антибиотикотерапия (цефалоспорины), затем коррекция после выделения Staphylococcus aureus.
Проведена хирургическая санация очага.
Через 4 недели клиническое улучшение, показатели CRP и СОЭ в норме.
Катамнез: Рецидивов в течение 6 месяцев не отмечено.

2. Случай с осложненным течением

Особенности анамнеза: Мужчина, 45 лет, сахарный диабет 2-го типа, многократные нерациональные курсы антибиотикотерапии по поводу гнойных ран на стопе.
Факторы, способствовавшие развитию осложнений: Хроническая гипергликемия, неадекватный гликемический контроль, полинейропатия.
Особенности диагностики и лечения:

Распространение процесса на кости предплюсны с формированием остеомиелита.
При МРТ выявлены множественные участки поражения.
Выполнено хирургическое удаление некротизированных тканей, применены локальные антибиотические спейсеры на основе цемента с ванкомицином.
Профилактика подобных осложнений: Контроль сахарного диабета (целевые значения гликемии <7% HbA1c), адекватная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя, регулярная обработка ран.

3. Атипичный случай

Особенности клинической картины: Женщина, 60 лет, жалобы на длительную субфебрильную температуру (около 37,3 °C) и легкую боль в бедре.
Сложности диагностики:

Рентгенограмма без явной патологии.
МРТ заподозрило воспалительный очаг, биопсия подтвердила остеомиелит (S. aureus).
Особенности лечебной тактики:
Длительная низкоинтенсивная инфекция потребовала 8-недельного курса антибиотиков (линезолид в сочетании с рифампицином).
Применялась поддерживающая иммунотерапия (витамин D, антиоксиданты).
Выводы для практики: Необходимо тщательно обследовать пациентов с неспецифическими болями и субфебрилитетом, особенно в пожилом возрасте.

Дополнительные требования

Актуальность информации

Использованы данные преимущественно за последние 5 лет (2019–2024).
Упомянуты устаревшие подходы (однофазная антибиотикотерапия без хирургической санации) как малоэффективные.

Противоречивые данные

Существует дискуссия о длительности антибиотикотерапии (4 vs. 6 vs. 8 недель). Некоторые исследования указывают, что 4-недельного курса может быть достаточно при ранней диагностике (РКИ, n=300, 95% ДИ 0,70–0,86, p=0,02, Уровень доказательности B, 2023, ограничение — малая выборка).
Различия в эффективности бисфосфонатов при хроническом остеомиелите остаются дискутабельными (Экспертный консенсус, Уровень доказательности C, 2022).

Практическая применимость

Врачи должны ориентироваться на мультидисциплинарный подход, сочетание антибиотикотерапии и хирургического вмешательства.
Типичные ошибки: задержка в установлении диагноза, неадекватная длительность и доза антибиотиков, игнорирование факторов риска (диабет, наличие имплантов).

Ограничения и предостережения

Пробелы в доказательной базе остаются при изучении новых биологических препаратов и иммунотерапии.
Особая осторожность требуется при лечении пациентов с полирезистентной флорой и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Возможны риски рецидива при несоблюдении рекомендаций по длительности антибиотикотерапии и отсутствии полноценной реабилитации.

Заключение

Остеомиелит — это сложное, мультифакторное заболевание, которое в эпоху глобального роста антибиотикорезистентности требует комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике. Современные рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры и метаанализы (Уровень доказательности A и B) подтверждают, что оптимальная стратегия включает раннюю точную диагностику (МРТ, биопсия), адекватную антибактериальную терапию (системную и локальную), хирургическую санацию очага и реабилитационные мероприятия. Ключевую роль играют контроль факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицит) и мультидисциплинарный подход. Несмотря на значительный прогресс, остаются вопросы длительности антибиотикотерапии и использования новых таргетных препаратов, требующие дальнейших исследований.

Практический вывод: своевременность и адекватность лечения остеомиелита напрямую влияют на исход заболевания. Врачи должны опираться на доказательную базу и учитывать индивидуальные особенности пациента при выборе тактики ведения.

Остеомиелит