Хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся сегментарным поражением, трансмуральным воспалением и возможным вовлечением любого отдела ЖКТ от рта до ануса. Рассмотрим это заболевание с точки зрения доказательной медицины, опираясь на данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), систематических обзоров, метаанализов и когортных исследований.
1. Эпидемиология и патогенез
— Распространенность: 50–200 случаев на 100 000 человек в развитых странах. Уровень доказательности: А (когортные исследования) [1].
— Этиология: многофакторная, включая генетическую предрасположенность (гены NOD2/CARD15, IL23R), дисбиоз микробиоты, иммунные нарушения и факторы окружающей среды (курение, диета). Уровень доказательности: А (метаанализы и геномные исследования) [2].
— Патогенез: Нарушение регуляции иммунного ответа на кишечную микробиоту, ведущее к хроническому воспалению. Уровень доказательности: А (систематические обзоры) [3].
2. Клинические проявления
— Симптомы: диарея, боли в животе, потеря веса, усталость, лихорадка. Уровень доказательности: А (когортные исследования) [4].
— Осложнения: стриктуры, свищи, абсцессы, мальабсорбция. Уровень доказательности: А (систематические обзоры) [5].
— Внекишечные проявления: артрит, увеит, узловатая эритема. Уровень доказательности: В (когортные исследования) [6].
3. Диагностика
Основные методы
1. Эндоскопия с биопсией:
— Золотой стандарт диагностики.
— Уровень доказательности: А (РКИ и систематические обзоры) [7].
2. МРТ/КТ энтерография:
— Для оценки трансмурального воспаления и внекишечных осложнений.
— Уровень доказательности: А (метаанализы) [8].
3. Лабораторные тесты:
— Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ), антитела ASCA, фекальный кальпротектин.
— Уровень доказательности: В (когортные исследования) [9].
Спорные моменты:
— Роль микробиомного анализа в диагностике остается неоднозначной. Уровень доказательности: С (ограниченные данные) [10].
4. Лечение
Стандартные протоколы:
1. Индукция ремиссии:
— Кортикостероиды (будесонид, преднизолон): Эффективны для быстрого контроля симптомов. Уровень доказательности: А (РКИ) [11].
— Биологические препараты (анти-TNF-α: инфликсимаб, адалимумаб): Для умеренной и тяжелой БК. Уровень доказательности: А (метаанализы) [12].
2. Поддержание ремиссии:
— Иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат): Эффективны для предотвращения рецидивов. Уровень доказательности: А (РКИ) [13].
— Биологические препараты: Длительная терапия для поддержания ремиссии. Уровень доказательности: А (систематические обзоры) [14].
3. Хирургическое лечение:
— Показано при стриктурах, свищах, рефрактерной болезни. Уровень доказательности: А (когортные исследования) [15].
Экспериментальные методы:
— Микробиомная терапия (трансплантация фекальной микробиоты): Ограниченные данные, требуются дополнительные исследования. Уровень доказательности: С [16].
— JAK-ингибиторы (тофацитиниб): одобрены для язвенного колита, исследуются при БК. Уровень доказательности: В (РКИ с небольшими выборками) [17].
5. Альтернативные подходы
— Диетические вмешательства:
— Диета с исключением определенных углеводов (CDED): Показала эффективность в небольших исследованиях. Уровень доказательности: В [18].
— Энтеральное питание: эффективно у детей для индукции ремиссии. Уровень доказательности:А (РКИ) [19].
— Психологическая поддержка:
— Когнитивно-поведенческая терапия: Может улучшать качество жизни. Уровень доказательности: В (когортные исследования) [20].
6. Противоречия и неоднозначные данные
— Роль диеты: Нет единого мнения о наиболее эффективной диете для поддержания ремиссии. Уровень доказательности: С [21].
— Оптимальная продолжительность биологической терапии: необходимы долгосрочные исследования. Уровень доказательности: В [22].
7. Клинические рекомендации
— ECCO (Европейская организация по болезни Крона и колита):
— Рекомендует ступенчатый подход к лечению с использованием кортикостероидов, иммуносупрессоров и биологических препаратов [23].
— ACG (Американский колледж гастроэнтерологов):
— Поддерживает раннее использование биологических препаратов для предотвращения прогрессирования заболевания [24].
8. Случаи из практики
1. Типичный случай
— Клиническая картина: мужчина 25 лет с жалобами на хроническую диарею, боли в правой подвздошной области, потерю веса на 5 кг за 3 месяца.
— Диагностика: колоноскопия выявила поражение терминального отдела подвздошной кишки с язвами и «булыжной» слизистой. Биопсия подтвердила трансмуральное воспаление. Уровень фекального кальпротектина повышен.
— Лечение: назначен будесонид для индукции ремиссии, затем переход на азатиоприн для поддержания.
— Исход: ремиссия достигнута через 8 недель.
2. Средний по сложности случай
— Клиническая картина: Женщина 30 лет с болезнью Крона, осложненной свищами и артритом.
— Диагностика: МРТ выявила свищи между петлями кишечника. Лабораторные тесты показали повышенный СРБ и СОЭ.
— Лечение: назначен инфликсимаб в сочетании с метотрексатом.
— Исход: свищи закрылись через 6 месяцев, артрит в ремиссии.
3. Нетипичный случай
— Клиническая картина: подросток 16 лет с поражением ротовой полости и минимальными кишечными симптомами.
— Диагностика: эндоскопия выявила афтозные язвы в ротовой полости и легкое воспаление в толстой кишке.
— Лечение: назначена местная терапия для ротовой полости и месалазин для кишечника.
— Исход: симптомы улучшились через 4 недели.
9. Заключение
Болезнь Крона — это сложное многофакторное заболевание, требующее индивидуального подхода к диагностике и лечению. Современные стандарты лечения основаны на использовании кортикостероидов, иммуносупрессоров и биологических препаратов. Однако остаются нерешенные вопросы, такие как роль диеты, микробиомной терапии и оптимальная продолжительность биологической терапии. Дальнейшие исследования необходимы для улучшения долгосрочных исходов и качества жизни пациентов.
Источники
1. Molodecky NA, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2012. (Уровень А)
2. Jostins L, et al. Host-microbe interactions have shaped the genetic architecture of inflammatory bowel disease. Nature. 2012. (Уровень А)
3. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009. (Уровень А)
4. Torres J, et al. Crohn’s disease. Lancet. 2017. (Уровень А)
5. Rieder F, et al. Crohn’s disease complicated by strictures: a systematic review. Gut. 2013. (Уровень А)
6. Vavricka SR, et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2015. (Уровень В)
7. Peyrin-Biroulet L, et al. Selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease (STRIDE): determining therapeutic goals for treat-to-target. Am J Gastroenterol. 2015. (Уровень А)
8. Panés J, et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011. (Уровень А)
9. D’Haens G, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2012. (Уровень В)
10. Lloyd-Price J, et al. Multi-omics of the gut microbial ecosystem in inflammatory bowel diseases. Nature. 2019. (Уровень С)
11. Ford AC, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011. (Уровень А)
12. Colombel JF, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2010. (Уровень А)
13. Prefontaine E, et al. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009. (Уровень А)
14. Sands BE, et al. Vedolizumab versus adalimumab for moderate-to-severe ulcerative colitis. N Engl J Med. 2019. (Уровень А)
15. Frolkis AD, et al. Surgery in the era of biologics. Gastroenterol Clin North Am. 2014. (Уровень А)
16. Paramsothy S, et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis. Lancet. 2017. (Уровень С)
17. Sandborn WJ, et al. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2017. (Уровень В)
18. Levine A, et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2019. (Уровень В)
19. Day AS, et al. Exclusive enteral nutrition for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019. (Уровень А)
20. Knowles SR, et al. Quality of life in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analyses. Inflamm Bowel Dis. 2018. (Уровень В)
21. Lewis JD, et al. Diet as a trigger or therapy for inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2017. (Уровень С)
22. Peyrin-Biroulet L, et al. Long-term efficacy and safety of biologics in Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020. (Уровень В)
23. ECCO Guidelines on Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2020. (Уровень А)
24. ACG Clinical Guidelines: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018. (Уровень А)
Добавить комментарий